Топографическая анатомия сосудов и нервов верхней конечности. Верхняя конечность: топографическая анатомия

Верхняя конечность (membrum superius ) состоит из фиксированного к груди надплечья (suprabrachium ), или плечевого пояса (cingulum membri superioris ), и свободной части верхней конечности (membrum superius liberum ), к которой относят плечо (brachium ), предплечье (antebrachium ) и кисть (manus ).

Надплечье имеет четыре области: лопаточную (regio scapularis ), дельтовидную (regio deltoidea ), подключичную (regio infraclavicularis ) и подмышечную (regio axillaris ).

В свободной части верхней конечности (рис. 2-1) различают переднюю и заднюю области плеча (regg. brachii anterior et posterior ), переднюю и заднюю локтевые области (regg. cubiti anterior et posterior ), переднюю и заднюю области предплечья (regg. antebrachii anterior et posterior ), переднюю и заднюю области запястья (regg. carpi anterior et posterior ), область ладони (regio palmae manus ), область тыла кисти (regio dorsi manus ), области пальцев (regg. digiti ).

НАДПЛЕЧЬЕ

СКЕЛЕТ НАДПЛЕЧЬЯ

К скелету надплечья относятся ключица, лопатка и проксимальная часть плечевой кости.

Ключица (clavicula ; рис. 2-2) - кость S-образной формы; имеет тело (corpus ), грудинный конец (extremitas sternalis ) и акромиальный конец (extremitas acromialis ).

• Грудинный конец ключицы с ключичной вырезкой рукоятки грудины (incisura clavicularis manumbrii sterni ) образует грудиноключичный сустав (articulatio sternoclavicularis ; рис. 2-3). Грудиноключичный сустав имеет суставной диск (discus articularis ), разделяющий его на две несообщающиеся синовиальные полости. Прочность соединения в суставе обеспечивают передняя и задняя грудиноключичные (lig. sternoclavicularе anterius, lig. sternoclavicularе posterius ) и межключичная (lig. interclaviculare ) связки. Реберно-ключичная связка (lig. costoclaviculare ) плотно прижимает грудинный конец ключицы к I ребру.
• Акромиальный конец (extremitas acromialis ) образует с акромиальным отростком лопатки акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis ; рис. 2-4), который укреплен двумя связками - акромиально-ключичной (lig. acromioclaviculare ) и клювовидно-ключичной (lig. coracoclaviculare ). Акромиально-ключичная связка проходит над одноименным суставом. В клювовидно-ключичной связке различают наружную часть четырехугольной формы, называемую трапециевидной связкой (lig. trapezoideum ), и внутреннюю часть треугольной формы, называемую конической связкой (lig. conoideum ).

Лопатка (scapula ; рис. 2-5) - плоская кость, имеющая три края - латеральный (margo lateralis ), медиальный (margo medialis ), верхний (margo superior ), а также три угла - верхний (angulus superior ), нижний (angulus inferior ) и латеральный (angulus lateralis ). Ость лопатки (spina scapulae ), переходящая в акромион (acromion ), разделяет дорсальную поверхность лопатки на надостную (fossa supraspinata ) и подостную (fossa infraspinata ) ямки. На реберной поверхности лопатки расположена подлопаточная ямка (fossa subscapularis ). Наружный угол представлен суставной впадиной (cavitas glenoidalis ), выше и ниже которой располагаются надсуставной (tuberculum supraglenoidale ) и подсуставной (tuberculum infraglenoidale ) бугорки. На верхнем крае возле наружного угла располагается клювовидный отросток (processus coracoideus ), медиальнее которого имеется вырезка лопатки (incisura scapulae ). Клювовидный отросток и подсуставной бугорок отделены от суставной впадины шейкой лопатки (collum scapulae ).

Проксимальный конец плечевой кости . В проксимальном конце плечевой кости (os humerus ) различают головку, анатомическую шейку, большой и малый бугорки, межбугорковую борозду, хирургическую шейку (рис. 2-6).

• Головка плечевой кости (caput humeri ) покрыта гиалиновым хрящом и образует с суставной впадиной лопатки плечевой сустав.
• Анатомическая шейка (соllum anatomicum ) отделяет головку плечевой кости от метафиза.
• Большой бугорок (tuberculum majus ) находится на латеральной поверхности плечевой кости и служит местом прикрепления надостной (m. supraspinatus ), подостной (m. infraspinatus ) и малой круглой мышц (m. teres major ), обеспечивающих наружную ротацию плеча.
• Малый бугорок (tuberculum minus) располагается на передней поверхности плечевой кости и служит местом прикрепления подлопаточной мышцы (m. subscapularis ).
• Межбугорковая борозда (sulcus intertubercularis ) расположена между большим бугорком и гребнем большого бугорка (crista tuberculi majoris ) с одной стороны и малым бугорком и гребнем малого бугорка (crista tuberculi minoris ) с другой, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii ).
• Хирургическая шейка (collum chirurgicum ) расположена ниже бугорков и соответствует расположению эпифизарного хряща.

ОБЛАСТИ НАДПЛЕЧЬЯ

В надплечье различают следующие области: подключичную, подмышечную, лопаточную и дельтовидную.

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Подключичная область (regio infraclavicularis ) ограничена сверху ключицей, снизу - III ребром, медиально - краем грудины, латерально - передним краем дельтовидной мышцы.

Послойная топография подключичной области (рис. 2-10)

1. Кожа (cutis ) тонкая, эластичная.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus ) более выражены в нижних отделах области. В области ключицы слой жировых отложений тонкий, что позволяет пальпировать ее на всем протяжении.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis ) сверху фиксируется к ключице, в верхних отделах области содержит волокна подкожной мышцы шеи (platysma ); ниже, разделившись на два листка, охватывает молочную железу, из-за чего участок поверхностной фасции между ключицей и молочной железой именуется подвешивающей связкой молочной железы (lig. suspensorium mammae ).
4. Грудная фасция (fascia pectoralis ) фиксируется к ключице; поверхностной и глубокой пластинками с двух сторон охватывает большую грудную мышцу, латерально переходит в подмышечную фасцию (fascia axillaris ).
5. Большая грудная мышца (m. pectoralis major ) занимает нижнемедиальную часть подключичной области. Ключичная часть (pars clavicularis ) большой грудной мышцы начинается от медиальной половины ключицы, грудинореберная часть (pars sternocostalis ) - от передней поверхности грудины и V-VI реберных хрящей, брюшная часть (pars abdominalis ) - от передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Волокна большой грудной мышцы конвергируют (сближаются), образуют переднюю стенку подмышечной ямки (fossa axillaris ) и прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости (crista tuberculi majoris humeri ). В верхнелатеральной части подключичной области расположен ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale ), ограниченный сверху ключицей, снаружи - передним краем дельтовидной мышцы, с нижнемедиальной стороны - малой грудной мышцей. У худощавых субъектов этому треугольнику соответствует углубление на коже - подключичная ямка (fossa infraclavicularis ). Нижний угол треугольника переходит в дельтовидно-грудную борозду (sulcus deltoideopectoralis ).
6. Между глубокой пластинкой грудной фасции и ключично-грудной фасцией (fascia clavipectoralis ) позади большой грудной мышцы расположено субпекторальное пространство, наиболее выраженное вблизи ключицы.
7. Ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis ) начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц, в виде плотной пластинки выстилает дно ключично-грудного треугольника (trigonum clavipectorale ); внизу срастается с глубокой пластинкой грудной фасции, ограничивая снизу субпекторальное пространство, латерально - с подмышечной фасцией, образуя подвешивающую связку подмышки (lig. suspensorium axillae ).
8. Малая грудная мышца (m. pectoralis minor ) треугольной формы, начинается от III-V ребер и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, образует переднюю стенку подмышечной полости.
9. Подключичная мышца (m. subclavius ) начинается от I ребра и прикрепляется к акромиальному концу ключицы.

Сосуды и нервы подключичной области (рис. 2-11)

1. В жировых отложениях под ключицей расположены разветвления надключичных нервов (nn. supraclaviculares ), которые иннервируют кожу и являются ветвями шейного сплетения. В нижних отделах подключичной области иннервация кожи осуществляется передними и латеральными ветвями межреберных нервов (nn. intercostales ).
2. В жировых отложениях подключичной области по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis ) латеральная подкожная вена руки (v. cephalica ) поднимается в ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale ), где она прободает ключично-грудную фасцию (fascia clavipectoralis ) и впадает в подмышечную вену (v. axillaris ).
3. Подключичные артерия и вена (a. et v. subclavia ) в сопровождении подключичной части плечевого сплетения (pars infraclavicularus plexus brachialis ) выходят из-под ключицы, а затем у наружного края I ребра они называются подмышечными артерией и веной (a. et v. axillaris ) и проходят позади малой грудной мышцы в подмышечную полость. Проекция подмышечной артерии в подключичной области - линия, проведенная от границы между медиальной и средней третью ключицы к внутреннему краю клювовидно-плечевой мышцы при отведении плеча до горизонтальной плоскости. В ключично-грудном треугольнике (trigonum clavipectorale ) сосуды и нервы располагаются в следующем порядке: поверхностнее и ниже всего находится подмышечная вена (v. axillaris ), над подмышечной веной и глубже - подмышечная артерия (а. axillaris ), еще выше и глубже - плечевое сплетение (plexus brachialis ).
4. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходят следующие ветви.
   • Верхняя грудная артерия (a. thoracica superior ) начинается на уровне нижнего края ключицы, направляется вниз и отдает ветви к двум верхним межреберьям.
   • Грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis ) начинается у верхнемедиального края малой грудной мышцы, прободает ключично-грудную фасцию (fascia clavipectoralis ), проникает в субпекторальное пространство и отдает следующие ветви.
     • Акромиальная ветвь (r. acromialis ) направляется к акромиону и принимает участие в образовании акромиальной сети (rete acromiale ), кровоснабжающей плечевой сустав.
     • Грудные ветви (rr. pectoralis ) кровоснабжают большую и малую грудные мьшщы.
     • Дельтовидная ветвь (r. deltoideus ) направляется вниз по дельтовидно-грудной борозде и кровоснабжает дельтовидную и большую грудную мышцы.
5. Вышеперечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в подмышечную вену (v. axillaris ).
6. Грудоакромиальные сосуды сопровождают медиальный и латеральный грудные нервы (nn. pectorales medialis et lateralis ), иннервирующие большую и малую грудные мышцы.
7. Лимфоотток от подключичной области осуществляется в основном по ходу венозных сосудов в подключичные лимфатические узлы (nodi lymphatici infraclaviculares ), 2-3 лимфатических узла, расположенных на подмышечной вене. От нижних отделов подключичной области лимфа направляется в подмышечные лимфатическе узлы (nodi lymphatici axillares ).

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Подмышечная область (regio axillaris ; рис. 2-12) ограничена спереди нижним краем большой грудной мышцы (m. pectoralis major ), сзади - нижним краем широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi ). Линия, соединяющая нижние края этих мышц и проведенная по грудной стенке на уровне III ребра, - медиальная граница подмышечной области; такая же линия, проведенная по медиальной поверхности плеча, - латеральная граница области.

В центре подмышечной области расположено углубление, именуемое подмышечной ямкой (fossa axillaris ).

Послойная топография подмышечной области

1. Кожа (cutis ) тонкая, подвижная, при приведении плеча собирается в складки, имеет большое количество потовых и сальных желез; у лиц, достигших половой зрелости, имеется хорошо выраженный волосяной покров.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus ) расположены тонким равномерным слоем.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis ) - рыхлая соединительнотканная пластинка, местами фиксированная к подмышечной фасции.
4. Подмышечная фасция (fascia axillaris ) представлена плотной фиброзной пластинкой по краям области, в центре истонченной и имеющей отверстия, пропускающие кожные нервы и сосуды. Подмышечная фасция имеет форму свода. Это объясняется тем, что у края большой грудной мышцы к ней прикрепляется ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis ), формирующая здесь подвешивающую связку подмышки (lig. suspensorium axillae ).
5. Подмышечная полость (cavitas axillaris ) имеет форму усеченной пирамиды, основание пирамиды направлено вниз и закрыто подмышечной фасцией, вершина направлена вверх и медиально, расположена в промежутке между 1 ребром и ключицей. Через этот промежуток в подмышечную полость проходят подмышечные артерия и вена, а также пучки плечевого сплетения. Рис. 2-14. Поперечный (а) и продольный (б) разрезы подмышечной полости. 1 - большая грудная мышца, 2 - пучки плечевого сплетения, 3 - жировая клетчатка подмышечной ямки, 4 - ребро, 5 - передняя зубчатая мышца, 6 - подостная мышца, 7 - подлопаточная мышца, 8 - лопатка, 9 - дельтовидная мышца, 10 - плечевая кость, 11 - малая грудная мышца, 12 - ключица, 13 - подмышечные артерия и вена, 14 - клювовидно-плечевая мышца, 15 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. (Из: Корнинг Г.К. Топографическая анатомия. - М., 1936.)
   • В подмышечной полости различают следующие стенки (рис. 2-13).
     • Передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами (mm. perforales major et minor ). На передней стенке подмышечной полости большая и малая грудные мышцы образуют два треугольника: грудной (trigonum perforale ), ограниченный пределами малой грудной мышцы, и подгрудной (trigonum subpectorale ), расположенный между нижнелатеральным краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы.
     • Задняя стенка образована широчайшей мышцей спины (m. latissimus dorsi ), большой круглой мышцей (m. teres major ) и подлопаточной мышцей (m. subscapulars ). На задней стенке подмышечной полости располагаются трех- и четырехстороннее отверстия (foramen trilaterum et foramen quadrilaterum ). Если рассматривать их со стороны подмышечной полости, то их границами будут сверху подлопаточная мышца, снизу - большая круглая мышца; длинная головка трехглавой мышцы - латеральная граница трехстороннего и медиальная граница четырехстороннего отверстия; латеральная граница четырехстороннего отверстия - хирургическая шейка плечевой кости. Через четырехстороннее отверстие подмышечная полость сообщается с поддельтовидным пространством, через трехстороннее отверстие - с клетчаткой лопаточной области.
     • Медиальная стенка образована передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior ).
     • Латеральная стенка образована короткой головкой двуглавой мышцы плеча (caput breve m. bicipitis brachii ) и сросшейся с ней клювовидно-плечевой мышцей (m. coracobrachialis ).
   • Подмышечная полость заполнена жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы, подключичная часть плечевого сплетения (), проходят подмышечные артерия и вена (a. et v. axillaris ) (рис. 2-14).
   • Клетчатка подмышечной полости сообщается с клетчаткой следующих соседних областей.
     • Сверху и медиально по ходу подмышечной и подключичной артерий, а также плечевого сплетения клетчатка подмышечной полости сообщается с клетчаткой латерального треугольника шеи и межлестничного пространства.
     • Снизу по ходу плечевой артерии клетчатка подмышечной полости сообщается с глубокой клетчаткой передней области плеча, по ходу глубокой артерии плеча - с глубокой клетчаткой задней области плеча.
     • Спереди клетчатка подмышечной полости отграничивается от клетчатки, расположенной между фасциальными футлярами большой и малой грудных мышц, соединением грудной и ключично-грудной фасций по наружному краю большой грудной мышцы. При гнойном воспалении клетчатки отроги фасции, отделяющей подмышечную клетчатку от межгрудного клетчаточного пространства, могут расплавляться. Это может привести к распространению инфекции в межгрудное клетчаточное пространство.
     • Сзади клетчатка подмышечной полости сообщается:
       • с клетчаткой лопаточной области через широкую щель между медиальной и задней стенками подмышечной полости (клетчатка лопаточной области расположена между подлопаточной и передней зубчатой мышцами);
       • с поддельтовидным клетчаточным пространством через четырехстороннее отверстие по ходу подмышечного нерва (n. axillaris ) и передней артерии, огибающей плечевую кость ();
       • с подостным костно-фиброзным ложем через трехстороннее отверстие по ходу артерии, огибающей лопатку (а. circumflexa scapulae ).

Сосуды и нервы подмышечной области

1. Подмышечная артерия (a. axillaris ) - продолжение подключичной артерии (a. subclavia ; см. рис. 2-11). Проекция подмышечной артерии в подмышечной области - вертикальная линия, проведенная по переднему краю волосистой части подмышечной ямки. Подмышечную артерию разделяют на три отрезка. Рис. 2-11. Сосуды и нервы подключичной области и подмышечной ямки. 1 - срединный нерв, 2 - мышечно-кожный нерв, 3 - подмышечная артерия, 4 - подмышечная вена, 5 - латеральный пучок плечевого сплетения, 6 - грудоакромиальная артерия, 7 - верхняя грудная артерия, 8 - латеральные грудные артерия и вена, 9 - грудонадчревная вена, 10 - грудоспинная артерия и грудоспинная вена, 11 - подлопаточные артерия и вена, 12 - межреберно-плечевой нерв, 13 - медиальный кожный нерв предплечья, 14 - медиальный кожный нерв плеча. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. -Т. III.)
   • Первый отрезок проходит от наружного края I ребра до малой грудной мышцы; расположен в пределах ключично-грудного треугольника (trigonum clavipectorale ).
   • Второй отрезок подмышечной артерии расположен позади малой грудной мышцы в пределах грудного треугольника (trigonum pectorale ).
     • v. axillaris ), выше и латеральнее - подмышечная артерия (a. axillaris ), медиально, латерально и сзади от артерии расположены соответственно медиальный, латеральный и задний пучки плечевого сплетения (fasciculi medialis, lateralis et posterior plexus brachialis ).
     • От второго отрезка отходит латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis ), которая направляется вниз по переднему краю передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior ); сверху артерия прикрыта малой грудной мышцей. Латеральная грудная артерия кровоснабжает переднюю зубчатую мышцу и принимает участие в кровоснабжении молочной железы, отдавая латеральные ветви молочной железы (rr. mammarii laterales ). Латеральная грудная артерия проходит в сопровождении длинного грудного нерва (n. thoracicus longus ).
   • Третий отрезок подмышечной артерии расположен в пределах подгрудного треугольника (trigonum subpectorale ) между нижними краями малой и большой грудных мышц.
     • Синтопия: спереди и медиально располагается подмышечная вена (v. axillaris ), латеральнее - подмышечная артерия (a. axillaris ). Подмышечную артерию окружают ветви плечевого сплетения: спереди - срединный нерв (n. medianus ), латерально - мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus ), сзади - лучевой и подмышечный нервы (nn. radialis et axillaris ), медиально - локтевой нерв (n. ulnaris ).
     • В третьем отрезке от подмышечной артерии отходят три следующих сосуда.
       • Передняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri anterior ), направляется латерально, проходит между хирургической шейкой плечевой кости спереди и клювовидно-плечевой и короткой головкой двуглавой мышцы плеча сзади.
       • Задняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri posterior ), направляется вниз и назад, вместе с подмышечным нервом (n. axillaris ) проходит через четырехстороннее отверстие и сзади огибает хирургическую шейку плечевой кости, отдавая ветви, анастомозирующие с передней артерией, окружающей плечевую кость, и ветви, принимающие участие в формировании акромиальной сети (rete acromialis ).
       • Подлопаточная артерия (a. subscapularis ) - наиболее крупная ветвь подмышечной артерии, спускается вдоль наружного края подлопаточной мышцы вместе с одноименным нервом. У латерального края лопатки подлопаточная артерия делится на артерию, окружающую лопатку (a. circumflexa scapulae ), и грудоспинную артерию (а. thoracodorsalis ). Артерия, окружающая лопатку, проходит через трехстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки и вступает в подостное костно-фиброзное ложе. Ветви артерии, окружающей лопатку, анастомозируют с надлопаточной артерией и глубокой ветвью поперечной артерии шеи. Этот анастомоз - основной коллатеральный путь кровоснабжения верхней конечности при тромбозе или перевязке подмышечной артерии выше отхождения подлопаточной артерии.
2. Подмышечная вена (v. axillaris ) образуется на уровне нижнего края большой грудной мышцы при впадении в медиальную подкожную вену руки (v. basilica ) двух плечевых вен (vv. brachiales ). Подмышечная вена расположена спереди и медиально от подмышечной артерии, проходит с ней в подгрудном, грудном и ключично-грудном треугольниках. Подмышечная вена у наружного края I ребра переходит в подключичную вену. Притоки подмышечной вены - вены, сопровождающие ветви подмышечной артерии, и латеральная подкожная вена руки (v. cephalica ).
3. Подключичная часть плечевого сплетения (pars infraclavicularis plexus brachialis ) расположена в подмышечной полости в пределах грудного треугольника; состоит из трех пучков - медиального, латерального и заднего (рис. 2-15). Рис. 2-15. Плечевое сплетение, ветви медиального и латерального пучков. 1 - мышечно-кожный нерв, 2 - латеральный пучок, 3 - латеральный грудной нерв, 4 - верхний ствол, 5 - шейное сплетение, 6 - шейная петля, 7 - диафрагмальный нерв, 8 - блуждающий нерв, 9 - средний ствол, 10 - нижний ствол, 11 - медиальный грудной нерв, 12 - передние кожные нервы, 13 - медиальный пучок, 14 - длинный грудной нерв, 15 - локтевой нерв, 16 - срединный нерв, 17 - межреберно-плечевой нерв. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. III.)
   • Латеральный пучок (fasciculus lateralis ) расположен латеральнее подмышечной артерии; отдает латеральный грудной нерв (n. pectoralis lateralis ) к большой грудной мышце. Латеральный пучок делится на латеральный корешок срединного нерва (radix lateralis n. mediani ) и мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus ). Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus ) направляется латерально, прободает клювовидно-плечевую мышцу (m. coracobrachialis ) и ложится между двуглавой и плечевой мышцами. Мышечно-кожный нерв иннервирует переднюю группу мышц плеча и отдает латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis ).
   • Медиальный пучок (fasciculus medialis ) расположен медиальнее подмышечной артерии и позади подмышечной вены. От медиального пучка отходят следующие ветви.
     • Медиальный грудной нерв (n. pectoralis medialis ) прободает ключично-грудную фасцию и вступает в большую грудную мышцу.
     • Медиальный корешок (radix medialis ), объединившись с латеральным корешком на передней поверхности подмышечной артерии, образует срединный нерв (n. medianus ), уходящий на плечо в сопровождении плечевой артерии (а. brachialis ).
     • Локтевой нерв (n. ulnaris ) направляется вниз на плечо по медиальному краю подмышечной и плечевой артерий.
     • Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis ) располагается медиальнее локтевого нерва позади подмышечной вены. В подгрудном треугольнике к медиальному кожному нерву плеча подходят межреберно-плечевые нервы (nn. intercostobrachiales ), отходящие от передних ветвей второго-третьего грудных нервов. Медиальный кожный нерв плеча иннервирует кожу медиальной поверхности плеча.
     • Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis ) уходит на плечо, располагаясь медиальнее срединного нерва и спереди от локтевого нерва.
   • Задний пучок (fasciculus posterior ; рис. 2-16) располагается позади подмышечной артерии и отдает следующие ветви. Рис. 2-16. Плечевое сплетение, ветки заднего пучка. 1 - мышечно-кожный нерв, 2 - локтевой нерв, 3 - медиальный кожный нерв предплечья, 4 - срединный нерв, 5 - латеральный пучок, 6 - задний пучок, 7 - медиальный пучок, 8 - подмышечный нерв, 9 - подлопаточный нерв, 10 - грудоспинной нерв, 11 - лучевой нерв, 12 - медиальный кожный нерв плеча. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. III.)
     • Подлопаточный нерв (n. subscapularis ) направляется книзу и кнаружи, присоединяется к одноименным сосудам и иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы.
     • Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis ) может отходить от подмышечного нерва. Грудоспинной нерв направляется параллельно подлопаточному нерву, находясь кнаружи от него, далее проходит через трехстороннее отверстие вместе с артерией, огибающей лопатку, и иннервирует широчайшую мышцу спины.
     • Лучевой нерв (n. radialis ) направляется на плечо, располагаясь позади подмышечной артерии.
     • Подмышечный нерв (n. axillaris ) проходит позади лучевого нерва, огибает подлопаточную мышцу. Подмышечный нерв медиальнее задней артерии, огибающей плечевую кость, проходит с ней через четырехстороннее отверстие, где отдает ветви к дельтовидной мышце (rr. muscularis ).
4. Кроме ветвей подключичной части плечевого сплетения, в подмышечной полости проходит длинный грудной нерв (n. thoracicus longus ) (C V , C VI , C VII), отходящий от надключичной части плечевого сплетения (), который направляется вниз вдоль передней подмышечной линии (linea axillaris anterior ) вместе с латеральной грудной артерией (a. thoracica lateralis ) и иннервирует переднюю зубчатую мышцу (m. serratus anterior ).
5. В подмышечной полости располагаются подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillaris ; рис. 2-17).
   • Латеральные подмышечные лимфатические узлы располагаются на латеральной стенке подмышечной полости у клювовидно-плечевой мышцы кнаружи от сосудисто-нервного пучка и собирают лимфу от свободной верхней конечности.
   • Медиальные (грудные) подмышечные лимфатические узлы (обычно их 3-6) располагаются на передней зубчатой мышце по ходу латеральных грудных сосудов, принимают лимфу от молочной железы, переднебоковых стенок груди и живота. Узел, расположенный на уровне III ребра под нижним краем большой грудной мышцы, один из первых увеличивается при метастазировании рака молочной железы (узел Зоргиуса ).
   • Задние (подлопаточные) подмышечные лимфатические узлы (обычно их 3-4) располагаются по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от лопаточной и выйной областей.
   • Центральные подмышечные лимфатические узлы (обычно их 5-7) расположены в центре подмышечной полости вдоль подмышечной вены.
   • Из подмышечных лимфатических узлов отток лимфы происходит в подключичные лимфатические узлы, расположенные в ключично-грудном треугольнике подключичной области.

При панарициях, флегмонах в пределах кисти и предплечья подмышечные узлы увеличиваются, а иногда и гнойно расплавляются, вызывая глубокую подмышечную флегмону.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Лопаточная область (regiо scapularis ) ограничена сверху линией, проведенной от акромиально-ключичного сустава до остистого отростка VII шейного позвонка, снизу - горизонтальной линией, проведенной через нижний угол лопатки, медиально - медиальным краем лопатки, латерально - задним краем дельтовидной мышцы и задней подмышечной линией.

Послойная топография лопаточной области (рис. 2-18)

Сосуды и нервы лопаточной области (рис. 2-22)

1. Над верхним краем лопатки из латерального треугольника шеи в надостное ложе проходят надлопаточная артерия (а. suprascapularis ) с сопровождающими одноименными венами и надлопаточный нерв (n. suprascapularis ), отходящий от надключичной части плечевого сплетения. Надлопаточный нерв проходит через вырезку лопатки под верхней поперечной связкой лопатки (lig. transversus scapulae superius ). Надлопаточная артерия - ветвь щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis ). Надлопаточный нерв - ветвь надключичной части плечевого сплетения (pars supraclavicularis plexus brachialis ). В надостном ложе надлопаточные артерия, вены и нерв кровоснабжают и иннервируют надостную мышцу (m. supraspinatus ), далее, обогнув ость лопатки, они попадают в подостное ложе, где кровоснабжают и иннервируют подостную мышцу (m. infraspinatus ). Ветви надлопаточной артерии анастомозируют с ветвями артерии, окружающей лопатку (a. circumflexa scapulae ), и глубокой ветвью поперечной артерии шеи ().
2. Подлопаточная артерия (a. subscapularis ) отходит от подмышечной артерии (a. axillaris ), спускается вдоль наружного края подлопаточной мышцы. У латерального края лопатки подлопаточная артерия делится на артерию, окружающую лопатку (a. circumflexa scapulae ), и грудоспинную артерию (а. thoracodorsalis ). Артерия, окружающая лопатку, проходит через трехстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки и вступает в подостное костно-фиброзное ложе. Ветви артерии, окружающей лопатку, анастомозируют с надлопаточной артерией и глубокой ветвью поперечной артерии шеи (r. profundus a. transversa colli ). Этот анастомоз - основной коллатеральный путь кровоснабжения верхней конечности при тромбозе или перевязке подмышечной артерии выше отхождения подлопаточной артерии.
3. Подлопаточный нерв (n. subscapularis ) - ветвь заднего пучка плечевого сплетения, проходит с одноименной артерией и иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы (mm. subscapularis et teres major ).
4. Поперечная артерия шеи (a. transversae colli ) начинается от третьего отрезка подключичной артерии, направляется назад и вниз под мышцей, поднимающей лопатку (m. levator scapulae ), и у верхнего угла лопатки делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи (ramus profundus a. transversae colli ) с сопровождающими одноименными венами и дорсальным нервом лопатки (n. dorsalis scapulae ), отходящим от заднего пучка плечевого сплетения, проходит вдоль медиального края лопатки под ромбовидными мышцами, отдает ветви, перекидывающиеся через медиальный край лопатки к надостной и подостной мышцам.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ

Дельтовидная область (regio deltoidea ) ограничена спереди передним, сзади - задним краем дельтовидной мышцы, сверху - наружной третью ключицы, акромионом и наружной третью остистого отростка лопатки, снизу - линией, соединяющей нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины (линию проводят через латеральную поверхность плеча).

Послойная топография дельтовидной области

1. Кожа (cutis ) толстая.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus ) над акромионом могут содержать акромиальную подкожную сумку (bursa subcutanea acromialis ), хорошо выраженную у лиц, постоянно переносящих тяжести на плече. В жировых отложениях проходят нервы, иннервирующие кожу дельтовидной области: ветви надключичных нервов шейного сплетения (nn. supraclaviculares ) и верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior ), отходящий от подмышечного нерва (n. axillaris ) (рис. 2-23).
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis ) сверху фиксирована к ключице и акромиону. Отроги фасции придают жировым отложениям ячеистое строение.
4. Дельтовидная фасция (fascia deltoidea ) сверху фиксируется к лопаточной ости, акромиону, ключице, а далее переходит в собственную фасцию шеи (fascia colli propria ), спереди и сзади переходит в фасцию груди (fascia pectoralis ), снизу переходит в фасцию плеча (fascia brachii ). Дельтовидная фасция имеет поверхностную и глубокую пластинки, которые с двух сторон покрывают дельтовидную мышцу, образуя ее влагалище. Дельтовидная фасция отдает в толщу дельтовидной мышцы перегородки, разделяющие ее на ключичную, акромиальную и остистую части.
5. Дельтовидная мышца (m. deltoideus ) начинается от лопаточной ости, акромиального отростка, наружной трети ключицы и прикрепляется к дельтовидной бугристости плечевой кости. Мышца отводит руку до горизонтального положения. Дельтовидную мышцу иннервирует подмышечный нерв (n. axillaris ), кровоснабжают дельтовидная ветвь грудоакромиальной артерии (ramus deltoideus a. thoracoacromialis ) и ветви артерии, огибающей лопатку (а. circumflexa humeri posterior ) (рис. 2-24).
6. Глубокая пластинка дельтовидной фасции с внутренней стороны покрывает дельтовидную мышцу.
7. Поддельтовидное клетчаточное пространство содержит рыхлую клетчатку, в которой расположены серозные сумки - поддельтовидная (bursa subdeltoidea ) и подакромиальная (bursa subacromialis ), облегчающие движения дельтовидной мышцы относительно плечевой кости. Поддельтовидная сумка расположена над большим бугорком плечевой кости. Подакромиальная сумка присутствует не всегда, обычно сообщается с полостью плечевого сустава.
8. Глубже, под передним краем дельтовидной мышцы, располагаются короткая головка двуглавой мышцы, клювовидно-плечевая мышца, длинная головка двуглавой мышцы до ухода ее в межбугорковую борозду, под задним краем дельтовидной мышцы - латеральная и длинная головки трехглавой мышцы, подостная и малая круглые мышцы с четырехсторонним отверстием; под верхними отделами акромиальной части дельтовидной мышцы расположена суставная капсула с укрепляющими ее сухожилиями подостной и малой круглой мышц.

1. Лопаточная область (Regio scapularis)
Область включает в себя мелкие ткани расположены на задней поверхности лопатки. Лопаточная ость делит область на две ямки: надостная и подостная.
Строение: под покровом и тонкой собственной фасцией спины находятся m. trapezius, m. latiseimus dorsi (наружная часть подостной ямки свободна от этих мышц). Далее под мышцами располагаются листки над-и подостной фасции (fasta supra – et supraspinata), которая вместе с задней поверхностью лопатки образуют костно-фиброзные ложа. В надостном ложе располагаются m. supraspihatus, в подостном m. infraspinatus. M. tcres minor начинается от наружного края лопатки, m. teres major – от нижнего угла лопатки сосудисто-нервные пучки. Первый составляют a. suprascapularis и сопровождающие ее вены, n. rupraxapulaus.
Пучок сначала располагается под надостной мышцей, потом, обогнув обочку, лопаточную ость (свободный край) проникает в подостное ложе. Здесь находятся анастализы между a. suprascapulaus и a. corcumblexa xapulae. Второй пучок состоит из ramus descendens a. transuersae colli, одноименных вен и n. dorsalisxapulae, которые идут по позвоночному краю лопатки. Артерия участвует в образовании лопаточного анастомического артериального круга (расположена на кости в подостной ямке).
Сообщения клеточных пространств. В верхнем отделе лопаточной области клеточное пространство, расположенное между m. traperius m. supraspinatus сообщаются с пространством наружного шейного треугольника. Возле шейки лопатки клетчатка подостного и надостного ложа сообщается с клетчаткой поддельтовидного пространства. Клетчатки подостного ложа по ходу vasa cirmnillexa xapulae сообщение с пространством подмышечной области.
2. дельтовидная область (Regio deltoidea)
Дельтовидная область соответствует расположению дельтовидной мышцы. Собственная фасция области образует влагалище для дельтовидной мышцы. Между дельтовидной мышцей и плечевой костью располагается клеточное поддельтовидное пространство (spatium subdtitoideum).
Подмышечный нерв (n. axillaris) переходит в поддельтовидное пространство из подмышечной области, далее в сопровождении vasa circumllexa humeri posterior огибает сзади наперед хирургическую шейку плечевой кости. В поддельтовидное пространство входит также a. cercumllexa huneri anterior.
Сообщение клеточных пространств. По ходу сосудисто-нервного пучка клетчатка поддельтовидного пространства сообщается с клетчаткой подмышечной области. С подостными и надостными ложами лопаточной области по ходу клетчатки сопровождающей сухожилье подостной и надостной мышцы.
3. Подключичная область (Ragio infraxapularis).
Границы: вверху – ключица, внизу – горизонтальная линия, проходящая через III ребро у мужчин и верхний край мышечные железы у женщин, изнутри – наружный край грудины, а снаружи – передний край дельтовидной мышцы.
Слои. Под кожей располагается подкожная мышца шеи и ветви nn. supraxapularis, передние и латеральные ветви межреберных нервов. Под поверхностной функцией находится fascia pectoralis, которая покрывает m. pectaralis majior. Далее кнаружи она покрывает переднюю зубчатую мышцу, кзади мышцы спины, внизу переходит в фасцию живота, верху соединяется со второй фасцией шеи, в подмышечной области с fascia axillaris в дельтовидной области с fascia deltoidea и fascia brachii.
Под fascia pectoralis находится m. pectoralis maior. Между передним краем дельтовидной и m. pectoralis mаjor ((sulcus deltoideopectaflis) проходит v. cephalica.
Под большой грудной мышцей находится spatium subpectarale (клеточное пространство), под пространством поверх m. pectorslis minor находится fascia, clavipectoralis, которая образует для m. pectoralis minor влагалище. Под малой грудной мышцей и faxia clanpectoralis(ее глубокий листок) находится глубокое субпекторальное пространство.
По наружному краю m. pectoralis minor fascia clanpectoralis соединяемые собственной фасцией подмышечной области.
В глубоком шве подключичной области различают три треугольника:
1) tugonum clanpectorale граничит сверху с ключицей и m. subclanus, снизу с верхним краем m. pectoralis minor;
2) tuganum pecturale соответствует границам m. pectoralis minor;
3) tugonum subpectorale ограничен сверху нижним краем m. pectoralis minor, а снизу – свободным краем m. pectoralis major.
Соответственно названным треугольником различают три отдела подмышечной артерии.
В пределах tr. clanpectorale глубокую фасцию прободают сосуды v. cephalica, a. tharacoacromialis, nn. clavipectaralis, по ходу a. thoracoacromialis, nn. thoracii anteriores прободающих глубокий листок fascia clavipectoralis, сообщаются глубокое сублеоторальное пространство с подфасциальным пространством подмышечной полости.

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ, MEMBRUM SUPERIUS

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO INFRACLAVICULARIS

Подключичная область относится как к груди, так и к верхней конечности. Однако слои подключичной области принимают участие в образовании подмышечной ямки, а непосредственно к ним прилежит главный сосудисто-нервный пучок верхней конечности - подмышечный. В связи с этим в топографической анатомии подключичная область рассматривается как часть надплечья, или плечевого пояса.

Внешние ориентиры. Ключица, грудина, большая грудная мышца, передний край дельтовидной мышцы. Ниже ключицы, между ключичной порцией большой грудной мышцы и передним краем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней третью ключицы часто выявляется подключичная ямка , fossa infraclavicular, или ямка Моренгейма , дистально переходящая в дельтовидно-грудную борозду, sulcus deltopectoralis, доходящую по переднему краю дельтовидной мышцы до латеральной борозды плеча.

В глубине борозды на 1,5-2 см ниже ключицы можно пропальпировать клювовидный отросток лопатки , processus coracoideus.

Границы. Верхняя - ключица; медиальная - наружный край грудины; нижняя - горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью; латеральная - передний край дельтовидной мышцы.

Проекции. С помощью внешних ориентиров можно провести проекции следующих образований.

От передних концов III-V ребер до клювовидного отростка небольшим треугольником проецируется малая грудная мышца, m. pectoralis minor. С помощью этой мышцы на кожу подключичной области можно нанести проекции трехтреугольников : ключично-грудного, грудного и подгрудного (trigonum clavipectorale, trigonum pect

В пределах этих треугольников обычно рассматривается топография подмышечного сосудисто-нервного пучка: a., v. axillaris, plexus brachialis и его ветвей (подробно см. в разделе о подмышечной области).

Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка в этой области проводится от медиальной половины средней трети ключицы книзу и кнаружи до границы между нижней и средней третью дельтовидногрудной борозды. Проекция v. axillarisзанимает самую медиальную часть пучка. По sulcus deltopectoralis проецируется v. cephalica.

Кожа тонкая, умеренно подвижная.

Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита индивидуально. В ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.

Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от собственной фасции груди. На уровне II-III ребра фасция уплотняется, образуя подвешивающие связки молочной железы, или связки Купера. По всем границам подключичной области фасция переходит в соседние области.

Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружает большую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные фасциальные перемычки.

В результате этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек проходят также лимфатические сосуды, что объясняет распространение метастазов при раке молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы.

Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к поверхностному листку собственной фасции шеи (второй фасции по Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя таким образом замкнутый футляр для нее. Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу.

Следующим слоем является клетчатка субпекторального пространства, spatium subpectorale (подробно его стенки будут описаны ниже).

Еще глубже располагается ключично-грудная фасция, fascia davipectoralis. Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с медиальной стороны - у начала малой грудной мышцы (III-V ребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у ее наружного края. Утолщенные пучки ключично-грудной фасции в этом месте образуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции,fascia axillaris

Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae, или связкой Жерди .

Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подключичная вена, которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены.

F. clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы, m. subclavius.

Таким образом, субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами.

Передняя стенка пространства - глубокий листок фасции большой грудной мышцы.

Задняя - ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу.

Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.

Медиально оно замыкается у места начала обеих мышц от рёбер.

Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по наружному краю большой грудной мышцы.

Следующий слой - клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки, в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок - подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого спле-

тения (иногда этот слой называют глубоким субпекторальным пространством).

Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья.

Верхнюю границу области представляет ключица. Она располагается под кожей и подкожной клетчаткой и легко пальпируется. К нижнему краю ключицы фиксируются собственная фасция груди и ключично-грудная фасция.

Ключица чаще всего ломается при падении с упором на плечо или предплечье. Самая слабая часть ключицы - на границе между латеральной и средней третью. После перелома ключицы её средняя часть поднимается за счёт тяги m. sternocleidomastoideus, а латеральная опускается из-за тяжести верхней конечности..

У новорождённых нередки переломы ключицы во время прохождения через родовой канал. Такие переломы обычно быстро заживают самостоятельно. У детей дошкольного и школьного возраста переломы ключицы бывают чаще, чем у взрослых. Переломы ключицы в этом возрасте часто бывают неполными, когда одна сторона кости сломана, а другая лишь согнута. Подобным образом ломаются зелёные ветви дерева, поэтому существует термин «перелом по типу зелё- ной ветки».

Расходящиеся вверх и вниз отломки ключицы могут повредить расположенный за ключицей сосудисто-нервный пучок, поэтому первой помощью при переломах является иммобилизация надплечья путем наложения 8-образной повязки, иногда из подсобного материала (одежды).

Топография сосудисто-нервного пучка

В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределахключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы).

В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией располагается подмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы. На участке между I ребром и ключицей вена уже называется подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятствием к спадению ее стенок.

В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии. Вместе с тем хорошая фиксация вены позволяет производить на этом участке ее пункцию.

Подмышечная артерия, а. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки, v. сephalica, и впадает в подмышечную вену.

Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.

Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания - ВАПлекс).

При резком отведении головы в сторону (например, при падении) возможно повреждение верхнего ствола плечевого сплетения с развитием так называемого паралича Дюшенна . Поскольку в верхнем стволе проходят нервные волокна, принимающие участие в формировании n. axillaris, n. musculocutaneus и, частично, n. radialis, пострадает функция мышц, иннервируемых этими нервами. Поэтому невозможно отвести плечо (m. deltoideus - инн. n. axillaris), нарушено сгибание предплечья (m. biceps brachii, m. brachialis - инн. n. musculocutaneus), рука висит, как плеть.

У медиального края подмышечной вены располагается апикальная группа лимфатических узлов подмышечной ямки.

Связь клетчатки подключичной области с соседними областями

1. С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней стенке (f. clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей a. thoracoacromialis.

2. По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в латеральный треугольник шеи.

3. Вдоль этого же пучка клетчатка связана с нижерасположенными участками подмышечной ямки.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS

Внешние ориентиры. Верхний край лопатки располагается на уровне II ребра (медиальный угол достигает уровня I ребра), нижний угол - на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует примерно III ребру.

Наиболее доступными для пальпации и, следовательно, наиболее надежными внешними ориентирами области являются медиальный край лопатки, ее нижний угол, ость лопатки и акромион. Линия, соединяющая латеральную часть акромиона и нижний угол лопатки, соответствует латеральному краю лопатки, который часто не удается пальпировать из-за прикрывающих его мышц.

Границы. Верхняя - линия, проведенная от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику; нижняя - горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки; медиальная - по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхней и нижней границами; латеральная - от латерального конца акромиона вертикально вниз до нижней границы.

Проекции основных сосудисто-нервных образований области. A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона, то есть границе наружной и средней трети ости лопатки. Проекционная линия r. profundus a. transversae соШ (a. scapularis dorsalis, PNA) идет вдоль внутреннего края лопатки на 0,5-1 см кнутри от нее. Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки.

Кожа толстая, малоподвижная, ее с трудом можно собрать в складку. Иногда у мужчин кожа покрыта волосами. При загрязнении кожи, в местах трения одеждой, у престарелых и истощенных людей, у больных сахарным диабетом в этой области могут возни кать фурункулы (фурункулёз). В коже множество сальных желез; при их закупорке в этой области часто возникают кисты сальных желез - атеромы, требующие хирургического удаления.

Подкожная жировая клетчатка однослойная, плотная, ячеистая из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину, к собственной фасции.

Поверхностная фасция может быть представлена несколькими листками различной плотности. Надфасциальных образований практически нет, тонкие подкожные нервы являются ветвями подмышечного и надключичных нервов.

Собственная фасция поверхностных мышц области (m. trapezius, m. deltoideus, m. latissimus dorsi) образует для них футляры.

Fascia supraspinata et fascia infraspinata - собственные фасции глубоких мышц лопатки, начинающихся от ее задней поверхности. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение. В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костно-фиброзных пространства - надостное и подостное.

Топография над- и подостного пространств лопатки

Надостное пространство соответствует fossa supraspinata лопатки. Сверху оно замкнуто в результате прикрепления f. supraspinata к верхнему краю лопатки, к фасциальному футляру подключичной мышцы и к lig. coracoclaviculare. Снизу оно замкнуто лопаточной остью. Снаружи, у основания акромиона и под акромиально-ключичным сочленением, надостное пространство открыто в подостное и в поддельтовидное клетчаточное пространство. Содержимым надостного пространства (ложа) является m. supraspinatus, a., v. et n. suprascapular.

Подостное костно-фиброзное пространство образовано собственной фасцией и лопаточной костью ниже лопаточной ости. Fascia infraspinata сращена с медиальным краем лопатки, лопаточной остью и латеральным краем лопатки. Содержимым ложа являются m. infraspinatus, m.teres minor, небольшой слой клетчатки, расположенный между мышцами и костью, а также сосуды и нервы: a. et v. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, n. suprascapularis. Сюда же входят ветви r. profundus a. transversae colli, прободая собственную фасцию у медиального края лопатки. Артерия, огибающая лопатку,

на пути из подмышечной ямки также прободает эту фасцию, но у латерального края лопатки.

Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы. В результате образуется так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. При затруднении или прекращении кровотока по магистральной - подмышечной - артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. Подробнее об этом сказано в разделе «Коллатеральное кровообращение в областях надплечья».

От угла лопатки и нижней половины ее латерального края, а также от наружной поверхности подостной фасции начинается большая круглая мышца. Ее верхний край прилежит к нижнему краю прикрытой подостной фасцией малой круглой мышцы; между ними образуется щель. На середине протяжения большой круглой мышцы ее пересекает сзади сухожилие длинной головки трехглавой мышцы, которое уходит кпереди, под малую круглую мышцу. Щель между круглыми мышцами делится таким образом на два отдела: медиальный (трехстороннее отверстие) и латеральный (четырехстороннее отверстие).

Краями трехстороннего отверстия со стороны лопатки являются снизу - большая круглая мышца, сверху - малая круглая, а с латеральной стороны - сухожилие длинной головки трехглавой мышцы. Через это отверстие в лопаточную область из подмышечной проходит a. circumflexa scapulae. Далее она прободает фасциальный футляр малой круглой мышцы и разветвляется в мышцах подостной ямки.

Четырехстороннее отверстие располагается вне пределов лопаточной области и рассматривается в разделе «Подмышечная область».

Следующий слой - лопатка (scapula).

Подлопаточное пространство. M. subscapularis располагается на передней стороне лопатки в костно-фасциальном ложе, образованном сращением подлопаточной фасции с краями лопатки. Подлопаточная мышца, переходя в довольно мощное сухожилие, направляется в поддельтовидное пространство, в котором сухожилие прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. До места прикрепления сухожилие тесно прилежит к переднему отделу капсулы плечевого сустава. Под сухожилием подлопаточной мышцы располагается довольно крупная синовиальная сумка, bursa synovialis subscapularis, постоянно связанная с полостью капсулы плечевого сустава. Передняя поверхность подлопаточной мышцы вместе со своей фасцией принимает участие в образовании задней стенки подмышечной ямки и задней стенки предлопаточного клетчаточного пространства, являющегося продолжением подмышечного пространства в дорсальном направлении. Передней стенкой этого пространства является передняя зубчатая мышца, покрытая собственной фасцией, fascia thoracica.

Связь клетчатки лопаточной области с соседними областями

1. По ходу надлопаточного пучка - с клетчаткой латерального треугольника шеи.

2. По ходу a. et v. circumflexaе scapulae через трехстороннее отверстие - с клетчаткой подмышечной ямки.

3. По ходу сухожилий над- и подостной мышц - с клетчаткой поддельтовидного пространства.

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO AXILLARIS, И ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА, FOSSA AXILLARIS

Внешние ориентиры. Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведенной конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris.

Границы области (не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже).

Передняя - нижний край m. pectoralis major; задняя - нижний край m. latissimus dorsi; медиальная - линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная - линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней по верхности плеча.

Проекция подмышечного сосудистонервного пучка (a. et v. axilla^s, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) - линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы.

Кожа тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию.

Собственная фасция, fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди

в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади - в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально - в фасцию плеча, fas cia brachii, и медиально - в собственную грудную фасцию, fascia thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди , - производное fascia clavipectoralis,рассмотренной в разделе о подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.

Подфасциальные образования

Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fascia axillaris. В нем располагаются хорошо выраженная жировая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов.

Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное ограничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это четырехгранная пирамида, основанием которой является fascia axillaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I ребром. Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки, не путать с границами!) образованы:

Передняя - f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей;

Медиальная - f. thoracica, покрывающей грудную стенку и переднюю зубчатую мышцу;

Латеральная - f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и короткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку;

Задняя - f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием m. latissimus dorsi.

В состав передней стенки в целом входит также большая грудная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica.

Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой мышцы, m. serratus anterior, или мышцы Боксера , сверху вниз идут a. thoracica lateralis (из a. axillaris) и несколько кзади от нее - n. thoracicus longus, или нерв Белла (из надключичной части плечевого сплетения).

В нижней трети латеральной стенки вдоль m. coracobrachial проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок. Его фасциальный футляр связан здесь с фасциальным футляром мышцы. Считается, что у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы (внешний ориентир) можно прижать к плечевой кости подмышечную артерию. Однако мышцу можно достаточно легко обнаружить только у худощавых и физически хорошо развитых людей, поэтому временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия чаще осуществляют, пользуясь проекционной линией.

Задняя стенка подмышечной ямки представлена сухожилием широчайшей мышцы спины и тесно примыкающей к нему сверху подлопаточной мышцей. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis.

Сухожилие широчайшей мышцы спины всегда хорошо определяется и является важным внутренним ориентиром. С его помощью легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки: четырехстороннее и трехстороннее. Эти отверстия связывают подмышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями. Со стороны лопаточной области они рассмотрены выше. Со стороны подмышечной ямки края у них другие.

Края четырехстороннего отверстия: нижний верхний латеральный - хирургическая шейка плечевой кости, медиальный - лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.

Края трехстороннего отверстия: нижний - верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний - нижний край m. subscapularis, латеральный - сухожилие m. triceps brachii.

Верхний и нижний края обоих отверстий представлены одними и теми же образованиями: m. subscapularis и m. latissimus dorsi. Четырехстороннее отверстие лежит латеральнее, ближе к плечевой кости, а трехстороннее - медиальнее. Для их поиска достаточно найти угол между плечевой костью и верхним краем сухожилия m. latissimus dorsi - это уже часть четырехстороннего отверстия. Движением инструмента кверху сразу определяется подлопаточная мышца, а двигаясь кнутри и в глубине этого отверстия, легко выйти на сухожилие длинной головки трехглавой мышцы. Продолжая движение над этим сухожилием в медиальную сторону, в промежутке между сухожилием широчайшей мышцы и подлопаточной мышцей можно легко найти трехстороннее отверстие.

Через четырехстороннее отверстие из подмышечной ямки в дельтовидную область уходят подмышечный нерв, n. axillaris, и задняя артерия, огибающая плечевую кость, а. circumflexa humeri posterior. Через трехстороннее отверстие в лопаточную область уходит артерия, огибающая лопатку, а. circumflexa scapulae.

Вблизи задней стенки располагается и ряд других важных сосудисто-нервных образований, о топографии которых сказано ниже.

Топография сосудисто-нервных образований

А. axillaris , продолжение a. subclavia, является магистральным сосудом верхней конечности.

Ее топографию рассматривают обычно по треугольникам, образованным относительно малой грудной мышцы: tr. clavipectorale, tr. pectorale и tr. subpectorale (о них говорилось в разделе о топографии подключичной области). В первом из них подмышечная артерия отдает ветви: a. thoracica superior и a. thoracoacromialis, во втором - a. thoracica lateralis, в третьем, подгрудном треугольнике от нее отходят a. subscapularis, aa. circumflexae humeri anterior et posterior.

Топография элементов сосудисто-нервного пучка в trigonum clavipectorale рассмотрена в разделе о подключичной области.

В грудном треугольнике медиально (поверхностнее) от артерии располагаются подмышечная вена и идущие вдоль нее лимфатические узлы. Три пучка плечевого сплетения - медиальный, латеральный и задний - лежат рядом с a. axillaris в соответствии со своими названиями : медиальный - медиально от артерии, латеральный - латерально, задний - позади артерии. A. thoracica lateralis направляется на медиальную стенку подмышечной ямки, где отдает ветви к мышцам и к молочной железе.

В подгрудном треугольнике топография сосудов и нервов наиболее сложна. Здесь пучки плечевого сплетения распадаются на несколько крупных нервов, каждый из которых занимает определенное положение относительно подмышечной артерии. Уместно вспомнить, что медиальный пучок плечевого сплетения дает медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, локтевой нерв, n. ulnaris, и медиальный корешок срединного нерва, n. medianus. От латерального пучка отходят латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, или нерв Кассерио

От заднего - лучевой, n. radialis, и подмышечный, n. axillaris, нервы.

Самым поверхностным образованием является v. axillaris, которая по отношению к артерии и нервам располагается на всем протяжении спереди и медиально.

N. medianus располагается кпереди от артерии. Его легко найти по месту соединения двух его корешков - медиального и латерального (внутренний ориентир), в форме буквы Y. В промежутке между корешками хорошо виден ствол подмышечной артерии.

Нервы из медиального пучка плечевого сплетения располагаются кнутри от артерии. Самый крупный среди них - n. ulnaris .Кроме него, медиально от артерии располагаются n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis.

Латерально от артерии располагаются латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, направляющийся к m. coracobrachial и прободающий ее.

Позади артерии располагаются лучевой и подмышечный нервы (оба из заднего пучка). N. radialis . самый крупный из ветвей плечевого сплетения, лежит позади артерии на всем протяжении подгрудного треугольника и вместе с артерией прилежит к сухожилию широчайшей мышцы спины, переходя в переднюю область плеча. В эту же область переходят и n. medianus, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales, n. ulnaris.

N. axillaris сначала располагается позади и несколько латеральнее артерии на задней стенке подмышечной ямки, затем идет косо и латерально по направлению к четырехстороннему отверстию у верхнего края m. latissimus dorsi. В это же отверстие направляется и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающие ее вены, которые вместе с n. axillaris образуют сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча сзади и далее направляющийся в поддельтовидное пространство. Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний участок капсулы плечевого сустава, recessus axillaris.

Если оттянуть подмышечную артерию и лежащие рядом с ней нервы кзади, то можно увидеть отходящие от ее задней стенки a. subscapularis и aa. circumflexae humeri anterior et posterior. Место их отхождения находится на расстоянии около 1 см от верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi. A. subscapularis, самая крупная из ветвей подмышечной артерии, направляется книзу и почти сразу делится на артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa scapulae, и грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis. Первая из них уходит в трехстороннее отверстие и далее к латеральному краю лопатки, а вторая является продолжением подлопаточной артерии, спускается вниз в сопровождении подлопаточного нерва и у угла лопатки распадается на конечные ветви.

Aa. circumflexae humeri anterior et posterior начинаются на 0,5- 1 см дистальнее a. subscapularis. A. circumflexa humeri anteriorнаправляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis

brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спереди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью плечевой сустав и дельтовидную мышцу, где они анастомозируют с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis.

A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из систем подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надежное коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке или окклюзии подмышечной артерии выше отхождения a. subscapularis и обеих артерий, огибающих плечевую кость (более подробно см. ниже, в разделе о коллатеральном кровообращении в областях надплечья).

Лимфатические узлы подмышечной ямки образуют 5 групп, которые легче запомнить по отношению к стенкам. Одна из них - центральная - располагается в основании пирамиды, которую образуют стенки. Три следующие располагаются вдоль граней пирамиды, кроме медиальной. Соответственно это задние, латеральные и передние узлы. Пятая группа находится у вершины пирамиды (верхушка - apex) и поэтому называется апикальной.

1. Nodi lymphoidei centrales являются самыми крупными узлами. Они располагаются в центре основания подмышечной ямки подсобственной фасцией вдоль подмышечной вены.

2. Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи.

3. Nodi lymphoidei humerales (laterales) располагаются у латеральной стенки подмышечной полости, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности.

4. Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) находятся на передней зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или несколько) из узлов этой группы лежит на уровне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узлы часто первыми поражают метастазы рака молочной железы.

5. Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.

Основные группы лимфатических узлов подмышечной ямки пальпируются в положении приведения плеча; положение приведения требуется для того, чтобы расслабить подмышечную фасцию, под которой они расположены. Только лимфатический узел Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больной лежит на плече врача, а он пальпирует лимфатический узел в месте прикрепления нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке.

Связь клетчатки подмышечной ямки с соседними областями

1. По ходу сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой шеи, а оттуда - с клетчаткой переднего средостения.

2. В дистальном направлении по ходу сосудисто-нервного пучка - с клетчаткой плеча.

3. Через трехстороннее отверстие - с задней поверхностью лопаточной области.

4. Через четырехстороннее отверстие - с поддельтовидным пространством.

5. Через ключично-грудную фасцию по ходу a. thoracoacromialis - с субпекторальным пространством.

6. Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой грудной клетки - с подлопаточным пространством.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO DELTOIDEA

Область расположена кнаружи от лопаточной, соответствует контуру дельтовидной мышцы, покрывающей плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости.

Внешние ориентиры. Ключица, акромион и ость лопатки, выпуклость дельтовидной мышцы, ее передний и задний края, дельтовидно-грудная борозда. При вывихах в плечевом суставе эта выпуклость дельтовидной мышцы сглаживается, заменяется ямкой.

Границы. Верхняя - наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости. Нижняя - линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. Передняя и задняя границы соответствуют краям дельтовидной мышцы.

Проекции. По ходу дельтовидно-грудной борозды проецируется латеральная подкожная вена руки, v. cephalica. По вертикальной линии, опущенной вниз от задненаружного угла акромиона до пересечения с задним краем m. deltoideus (в среднем 6 см; при отведении верхней конечности от туловища до прямого угла это расстояние будет равно 2,5-3 см), проецируется сосудисто-нервный пучок области - n. axillaris et aa. circumflexaе humeri anterior et posterior. На этом же уровне находится хирургическая шейка плеча. Проекция recessus axillaris - нижнего выпячивания суставной сумки плечевого сустава, определяется точкой, расположенной на той же вертикальной линии на 4 см ниже заднего угла акромиона, то есть на 2 см выше проекции подмышечного нерва. Здесь при воспалении (артрите) плечевого сустава определяется болезненность при давлении. Эта точка расположена под задним краем дельтовидной мышцы.

Кожа относительно толстая, малоподвижная.

Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно вблизи задневерхней границы области, имеет ячеистое строение. Примерно у середины заднего края дельтовидной мышцы в подкожную клетчатку из-под собственной фасции выходит ветвь подмышечного нерва, n. cutaneus brachii lateralis superior.

Поверхностная фасция развита слабо.

Собственная фасция, fascia deltoidea, по верхней границе области прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. У передней и нижней границ она свободно переходит в fascia pectoralis и fascia brachii. По передней границе области, в sulcus deltopectoralis, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область.

Собственная фасция имеет поверхностный и глубокий листки, которые образуют футляр для дельтовидной мышцы. Оба листка связывают многочисленные отроги, разделяющие отдельные волокна мышцы. В двух местах отроги особенно развиты: они разделяют

три порции дельтовидной мышцы по местам их прикрепления - ключичную, pars clavicularis, акромиальную, pars acromialis,и остистую, pars spinalis.

Поддельтовидное клетчаточное пространство располагается между глубоким листком fascia deltoidea (на глубокой поверхности дельтовидной мышцы) и проксимальным концом плечевой кости с плечевым суставом и его капсулой. В клетчатке пространства лежит сосудисто-нервный пучок, а также поддельтовидная синовиальная сумка, bursa subdeltoidea,окружающая большой бугорок плечевой кости. К этому бугорку прикрепляются сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Как правило, поддельтовидная сумка сообщается с другой слизистой сумкой, расположенной под акромионом (bursa subacromialis).

Поддельтовидное клетчаточное пространство продолжается кверху под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство.

Топография сосудов и нервов. Главный элемент сосудисто-нервного пучка - n. axillaris, ветвь заднего пучка плечевого сплетения. Он иннервирует дельтовидную мышцу. Фасциальный футляр пучка связан с глубоким листком фасции дельтовидной мышцы. Проходя из подмышечной ямки через foramen quadrilaterum, он прилежит к подмышечному завороту,recessus axillaris, капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургическую шейку плеча сзади наперед.

N. axillaris лежит проксимальнее задней артерии, огибающей плечевую кость.

На глубокой поверхности дельтовидной мышцы a. circumflexa humeri posterior анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior,приходящей также из подмышечной ямки, но по передней поверхности хирургической шейки плеча. Обе артерии анастомозируют также с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis. Эти анастомозы обеспечивают коллатеральное кровообращение при затруднении кровотока по подмышечной артерии на участке между грудоакромиальной артерией и обеими артериями, огибающими плечевую кость. Важным анастомозом является также анастомоз между дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и одноименной ветвью глубокой артерии плеча. Этот анастомоз играет важную роль при затруднении кровотока в подмышечной - плечевой артерии на участке между подлопаточной артерией и глубокой артерией плеча.

Транскрипт

1 ГБОУ ВПО ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНЗДРАВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Учебное пособие для иностранных студентов Иркутск 2013г. 1

2 УДК (075.8) ББК 54.54Я73 С60 Рекомендовано ФМС лечебного факультета ИГМУ в качестве учебного пособия для иностранных студентов ИГМУ 7 октября 2013г. Авторы: Г. И. Сонголов к.м.н., доцент, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМУ О. П. Галеева к.м.н., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМУ Рецензенты: Е.В. Гвильдис к.п.н., доцент зав. кафедрой иностранных языков с курсами латинского и русского как иностранного ИГМУ. С.В. Соколова к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ИГМУ Сонголов Г. И., Галеева О. П. Топографическая анатомия верхней конечности: учебное пособие/ Г. И. Сонголов, О. П. Галеева; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрав РФ. Иркутск: ИГМУ, с. Настоящее учебное пособие формирует у обучающихся целостное представление об ориентирной и проекционной анатомии верхней конечности. Пособие предназначено для иностранных студентов, обучающихся на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМУ. УДК ((075.8) ББК 54.54Я73 С 60 Г. И. Сонголов, О. П. Галеева 2

3 Введение Настоящее учебное пособие содержит материалы, используемые при изучении следующих тем: "Топографическая анатомия надплечья" и "Топографическая анатомия свободной части верхней конечности" и имеет целью формирование целостного представления об ориентирной и проекционной анатомии верхней конечности. Цель: Анатомо-клиническая характеристика верхней конечности. Задачи: 1) Привить знания о проекционной и ориентирной анатомии областей верхней конечности. 2) Уметь определять проекционные линии магистральных сосудов и нервов верхней конечности. 3) Владеть техникой выполнения оперативных доступов к сосудам и нервам верхней конечности. Для освоения темы необходимо владеть следующим объемом исходного уровня знаний: латинская терминология, плоскости и оси человеческого тела, системная анатомия верхней конечности. Методика проведения занятия: определение исходного уровня знаний, устный опрос, самостоятельная работа, закрепление процедурных знаний и контроль достигнутого уровня знаний. В процессе аудиторной работы студентов используются следующие дидактические материалы: цветные таблицы по топографической анатомии верхней конечности", скелет верхней конечности, бальзамированные учебные и музейные препараты верхней конечности, учебные фильмы "Доступы и перевязка подключичной артерии", "Коллатеральное кровообращение". В результате изучения раздела и тем студент должен знать: -границы областей верхней конечности; -внешние и внутренние региональные ориентиры верхней конечности, послойную анатомию, фасции и клетчаточные пространства, синтопию наиболее важных сосудисто-нервных пучков и его элементов; визуализация поперечных (Пироговских) срезов. 3

4 Рис.1 Области верхней конечности. Спереди Рис.2 Области верхней конечности.сзади Топография ключевых анатомических образований верхней конечности Общая характеристика При изучении материала следует иметь ввиду, что используемые названия соответствуют общепринятой в настоящее время анатомической номенклатуре. В большинстве случаев (если это не оговорено в тексте) позиционирование анатомических образований соответствует "анатомической позе" и характеризует типичный вариант строения. 4

5 Естественной границей между шеей, с одной стороны, грудью и верхней конечностью - с другой, является вырезка грудины, обе ключицы и верхний край трапециевидной мышцы. Верхняя конечность представлена двумя большими отделами: фиксированной (надплечье) и свободной частями верхней конечности. Надплечье морфофункционально неотъемлемо связано с областью груди и включает в себя следующие четыре области: лопаточная область - regio scapularis; дельтовидная область - regio deltoidea; подключичная область - regio infraclavicularis; подмышечная область regio axillaris. В пределах свободной части верхней конечности различают следующие области: область плеча, передняя и задняя (regio brachii anterior et posterior); область локтевого сустава, или локтевая, передняя и задняя (regio articulationis cubiti, regio cubiti, anterior et posterior); область предплечья, передняя и задняя (regio antebrachii anterior et posterior); область лучезапястного сустава или запястье (regio articulationis radiocarpeae, carpi; область кисти - regio manus область пальцев - regio digitorum). Лопаточная область (regio scapularis) Верхняя граница области проходит по линии, проведенной от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику. Она соответствует заднему отделу второго межреберного промежутка. Нижняя граница определяется по VIII ребру и нижнему углу лопатки. Внутренняя граница идет вдоль внутреннего края лопатки до пересечения с верхней и нижней границами области. Наружная граница идет по изогнутой линии от акромиально-ключичного сочленения к нижнему углу лопатки. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры Положение лопатки зависит от положения руки. При приведении руки к туловищу лопатка приближается к позвоночнику и занимает вертикальное положение. Лопатка располагается на задней поверхности грудной клетки, занимая протяжение от II до VIII ребра (при приведенной к туловищу руке). Ее верхний угол достигает нижнего края I ребра и находится на расстоянии 6 7 см. от остистого отростка I грудного позвонка. Spina scapulae примерно соответствует положению III ребра, а внутренняя ее часть III грудному позвонку. Нижний 5

6 угол лопатки расположен на уровне VII VIII ребра и соответствует VII VIII грудному позвонку, находясь на расстоянии см. от его остистого отростка. Margo medialis et margo lateralis scapulae, а также angulus superior et inferior хорошо определяются пальпацией при любом положении лопатки. Margo superior scapulae et angulus lateralis плохо определяются даже у худощавых людей из-за глубокого их залегания. Лишь в некоторых случаях удается прощупать его наружную половину под акромиальным концом ключицы. Spina scapulae вместе с акромиальным отростком (acromion) отчетливо прощупывается на всем протяжении. У худощавых людей она контурируется в виде продолговатого выступа, расширяющегося кнаружи. Мышцы лопатки (mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor и teres major) могут быть пальпированы при их последовательном напряжении и ослаблении. Проекционная анатомия надлопаточного нерва (п. suprascapularis) соответствует линии, проведенной по биссектрисе угла между ключицей и остью лопатки. Ход его совпадает с нижним брюшком m. omohyoideus. Проекционная анатомия длинного грудного нерва (п. thoracicus longus) проецируется по линии, проходящей от середины ключицы к верхнему углу лопатки. Проекционная анатомия поперечной артерии лопатки (a. transversa scapulae) по линии, идущей от середины заднего края ключицы к верхнему углу лопатки. Ход ее соответствует m. levator scapulae. Проекционная анатомия глубокой ветви поперечной артерии шеи (v. profundus a. transversa colli), ориентированная по внутреннему краю лопатки, находится на 0,5 1 см. кнутри от него. Поверхностная ветвь (r. superficialis а. transversa colli) идет соответственно верхнему краю основания ости лопатки. 6

8 Проекционная анатомия артерии, огибающей лопатку (a. circumflexa scapulae) определяется точкой, лежащей на 2 см. книзу от угла пересечения большой круглой мышцы с дельтовидной. Проекционная анатомия надлопаточной артерии (a. suprascapularis) проецируется по линии, идущей от середины ключицы к точке, находящейся на 3 4 см. кнутри от акромиально-ключичного сочленения. Дельтовидная область (regio deltoidea) Границы дельтовидной области совпадают с границами дельтовидной мышцы. Рис.4 Сосуды, нервы и мышцы, лежащие под дельтовидной мышцей; вид справа(½) 8

9 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры У мускулистых людей контуры дельтовидной мышцы при напряжении хорошо выражены. Задний отдел мышцы определяется книзу от ости лопатки, средний спускается от ее акромиального отростка, а передний от наружной трети ключицы. При напряжении мышца хорошо выявляется между контурами двуглавой и плечевой мышц и может служить ориентиром, определяющим промежутки между ними. Ниже акромиального отростка может быть прощупан большой бугорок плечевой кости, а при опущенной руке и в положении супинации можно кнутри от большого бугорка определить желобок. Последний, проходит книзу по срединной - линии плеча и соответствует межбугорковой борозде плечевой кости, в которой лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Кнутри от желобка можно определить малый бугорок плечевой кости. Оба бугорка отчетливо прощупываются под дельтовидной мышцей при вращательных движениях плеча. При приведенной к туловищу руке головка плечевой кости спереди обнаруживается в виде небольшой выпуклости в верхней половине ключичной порции дельтовидной мышцы. При повороте руки кнутри выпуклость головки плеча обозначается резче, чем при повороте кнаружи. В последнем случае для лучшего выявления контура головки рука должна быть отведена еще и кзади. При этом положении руки контуры головки ограничены: спереди линией, проходящей на 1 1,5 см. кнаружи от внутреннего края дельтовидной мышцы, сзади - линией, идущей от акромиального конца ключицы вниз и параллельно первой, сверху - линией, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, снизу линией, проходящей на 6 7 см. ниже акромиально-ключичного сочленения параллельно ключице. Снаружи головка плеча проецируется на акромиальную порцию дельтовидной мышцы. Ее можно пальпировать под акромиальным отростком лопатки, причем она лучше определяется при различных движениях в плечевом суставе (отведение и приведение плеча, вращение его наружу и внутрь, сгибание и разгибание). Сзади головку плеча также можно прощупать под акромиальным отростком лопатки в промежутке между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы. Пальпацию лучше производить при отведенной руке с одновременным вращением ее попеременно кнутри и кнаружи. Задний край 9

10 головки проецируется по линии, соединяющей заднюю часть акромиального отростка с вершиной угла, образованного длинной головкой трехглавой мышцы плеча и большой круглой мышцей. При максимальном отведении руки задний край головки несколько выходит за пределы этой линии. Хирургическая шейка плечевой кости при приведенной к туловищу руке проецируется на 5 6 см. книзу от края акромиального отростка лопатки. При поднимании руки головка скрывается под акромиальным отростком, расстояние между ней и наружным краем равно 2 3 см. Проекционная анатомия подмышечного нерва и задней артерии, огибающей плечевую кость (п. axillaris et а. circumflexa humeri posterior) (элементы сосудисто-нервного пучка области) при приведении руки к туловищу проецируются в точке, лежащей на вертикальной линии, опущенной от задне-наружного края акромиального отростка, на 5 6 см. ниже его. Если верхнюю конечность отвести до прямого угла, то плечевая кость приблизится к акромиальному отростку и сосудисто-нервный пучок будет находиться на расстоянии 2,5 3 см. от него. Проекционная анатомия дельтовидной мышцы (т. deltoideus.) Ключичная часть дельтовидной мышцы при приведенной к туловищу руке покрывает переднюю часть наружной поверхности плечевого сустава, клювовидный отросток с короткой головкой m. biceps brachii и т. coraco-brachialis, плечевую кость и прикрепляющееся к ней сухожилие m. pectoralis major и отделена от них слоем рыхлой клетчатки. Акромиальная часть дельтовидной мышцы покрывает наружную часть плечевого сустава, сухожилия mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor, подакромиальную и поддельтовидную синовиальные сумки, хирургическую шейку плеча, конечные ветви n. axillaris и а. circumflexa humeri posterior. Остистая часть дельтовидной мышцы покрывает заднюю часть плечевого сустава, mm. infraspinatus, teres minor, teres major, длинную головку трехглавой мышцы плеча, а также четырехстороннее и трехстороннее отверстия. Подключичная область (regio infraclavicularis) Границами области принято считать: вверху ключицу, внизу горизонтальную линию, проходящую через III ребро у мужчин и верхний край 10

11 грудной железы у женщин, снутри наружный край грудины, снаружи передний край дельтовидной мышцы. Располагаясь в пределах области груди, мягкие ткани подключичной области образуют переднюю стенку подмышечной впадины. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры Ключица является основным ориентиром данной области. Ее внутренние две трети имеют форму продолговатой выпуклости, а наружная треть не контурируется. Ключица может быть пальпирована на всем своем протяжении. Пальпируются также в виде узких продольных углублений суставные щели грудино-ключичного и акромиально-ключичного сочленений. Положение ключицы зависит от положения руки: при приведенной к туловищу руке ключица расположена горизонтально, при поднятой она, следуя за лопаткой, располагается в косом направлении снизу вверх и спереди назад. Подключичная ямка (fossa infraclavicularis) в границах дельтовидногрудного треугольника контурируется в виде углубления треугольной формы ниже середины ключицы, продолжаясь вниз и кнаружи в sulcus deltoideopectoralis (книзу дельтовидно-грудная борозда продолжается в наружную борозду плеча). Подключичная ямка лучше видна у мускулистых и худощавых людей при отведенном плече. В 6,7% всех случаев ямка отсутствует вследствие полного соприкосновения дельтовидной и большой грудной мышц на всем протяжении до ключицы В этих случаях прощупывается борозда между мышцами. Клювовидный отросток лопатки при приведенной к туловищу руке пальпируется в виде продолговатого бугорка на 3 см. ниже ключицы в нижнем углу дельтовидно-грудного треугольника, под внутренним краем m. deltoideus. При отведении и резком повороте руки кнаружи клювовидный отросток скрывается под наружным краем большой грудной мышцы. При приведении и повороте плеча кнутри клювовидный отросток оказывается покрытым внутренним краем дельтовидной мышцы. Проекционная анатомия головной вены (v. cephalica) соответствует расположению sulcus deltoideo-pectoralis Венозные углы (Пирогова) правый и левый (angulus venosus dexter et sinister) проецируются на уровне соответствующих грудино-ключичных сочленений Слияние плечеголовных вен проецируется на наружную половину первого 11

12 правого грудино-реберного соединения. Верхний отдел плечеголовного ствола (truncas brachiocephalicus) проецируется на внутреннюю половину грудино-ключично-реберного соединения. Слева на этот участок проецируется левая общая сонная артерия. Подлючичная вена (v. subclavia) (элемент основного сосудисто-нервного пучка области) соответствует линии, проходящей через три точки: верхняя точка находится у верхнего края ключицы на расстоянии 2,5 3 см. кнаружи от внутреннего конца ее, средняя у нижнего края ключицы на расстоянии 4 5 см. кнаружи от того же конца ключицы, нижняя точка лежит в 2,5 3,5 см. кнутри от клювовидного отростка. Подключичная артерия (a. subclavia) (элемент основного сосудистонервного пучка области) идет (не считая плеврального отдела слева) по дугообразной линии. Начальная часть подключичной артерии (а слева ее средняя часть) почти в 65% случаев проецируется на 1 2 см. выше середины грудино-ключичного сочленения. Далее проекционная линия артерии проходит кнаружи, параллельно верхнему краю ключицы на том же уровне и соответственно наружному краю передней лестничной мышцы опускается вниз, пересекает ключицу в направлении снутри кнаружи на расстоянии 5 6 см. от ее грудинного конца и ниже проходит на расстоянии 2 2,5 см. внутри от клювовидного отростка. Верхний отдел плечевого сплетения (Надключичная часть) в 82% случаев совпадает с линией, которая идет от точки, лежащей у наружного края т. sternocleidomastoideus на 4 см. выше ключицы, к точке, находящейся на 0,5 1 см. кнутри от ее середины. Нижний отдел плечевого сплетения (подключичная часть) (элементы основного сосудисто-нервного пучка области) совпадает с линией, идущей от точки, на 0,5 1 см., кнутри от середины ключицы к точке, находящейся на 1 2 см. кнутри от верхушки клювовидного отростка при отведенной руке. Подмышечная область (regio axillaris) Границами являются: передней нижний край большой грудной мышцы, задней нижний край широкой мышцы спины и большой круглой мышцы, внутренней линия, соединяющая края указанных мышц на грудной клетке, наружной линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности 12

13 плеча. При отведенной конечности область имеет вид ямки fossa axillaris. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры При отведенной руке через кожу подмышечной ямки видны контуры образующих ее мышц: большой грудной спереди, подлопаточной мышцы и широкой мышцы спины сзади, клюво-плечевой снаружи и верхних зубцов передней зубчатой мышцы снутри. Клювоплечевая мышца у мускулистых и худощавых людей хорошо контурируется в виде треугольной формы выпуклости на участке прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости, тотчас у внутреннего края двуглавой мышцы плеча. Контур короткой головки двуглавой мышцы плеча у мускулистых людей представляет собой треугольную выпуклость, расширяющуюся кнаружи (при отведенной руке). Он выявляется между конечным отделом большой грудной мышцы и клювоплечевой мышцей. Широкая мышца спины при напряжении может быть видна как плоская выпуклость, расширяющаяся кверху и кнаружи и суживающаяся книзу и кнутри. Верхние зубцы передней зубчатой мышцы в некоторых случаях контурируются у мускулистых людей на внутренней стенке подмышечной ямки в виде небольших овальной формы возвышений. Контуры подлопаточной мышцы не видны, однако ее наружный край может быть пальпирован. Форма подмышечной ямки меняется в зависимости от положения руки. При приведении к туловищу руки, мышцы расслабляются, что позволяет хорошо пальпировать глубжележащие образования (головку плечевой кости, лимфатические узлы). Проекционная анатомия Подмышечной артерии (a. axillaris) (элемент основного сосудисто-нервного пучка области) при отведенной до горизонтального уровня верхней конечности проецируется по линии, идущей от точки, лежащей на 1,5 см. кнутри от середины нижнего края ключицы, до внутреннего края клювоплечевой мышцы. Она проходит на расстоянии 2 2,5 см. от клювовидного отростка. 13

14 Рис.5 Подмышечная область. Сосуды, нервы, мышцы Ориентирами для определения проекции arteria axillaris могут быть передняя граница роста волос (по Н. И. Пирогову) или линия, отделяющая переднюю треть ширины подмышечной ямки от средней 14

15 Она проходит на расстоянии 2 2,5 см. от клювовидного отростка. Ориентирами для определения проекции arteria axillaris могут быть передняя граница роста волос (по Н. И. Пирогову) или линия, отделяющая переднюю треть ширины подмышечной ямки от средней. При приведенной к туловищу руке подмышечная артерия приближается к туловищу. При этом между подключичной и подмышечной артериями увеличивается изгиб и образуется тупой угол, открытый кнутри. Подмышечная артерия при таком положении конечности имеет направление в сторону середины ключицы. При отведенной до горизонтального положения руке подмышечная артерия натягивается, угол между подключичной и подмышечной артериями почти исчезает. При поднятии руки кверху подмышечная артерия следует за ней, изгибаясь кнутри, в результате чего между подключичной и подмышечной артериями образуется тупой угол, открытый кнаружи. Подмышечная вена (v. axillaris) (элемент основного сосудисто-нервного пучка области) проецируется по линии, параллельной проекции подмышечной артерии. У нижнего края ключицы она проходит на 2,5 см. кнутри от ее середины, а внизу находится у внутреннего края клювоплечевой мышцы. На уровне клювовидного отростка она идет на расстоянии 3 3,5 см. от него. Пучки плечевого сплетения (plexus brachialis) (элементы основного сосудисто-нервного пучка области) соответствуют проекции подмышечной артерии. Лимфатический узел Зоргиуса определяется на уровне III ребра, под краем большой грудной мышцы Область плеча (regio brachii) Верхней границей области служит циркулярная линия, проходящая сзади по нижнему краю широкой мышцы спины, а спереди у нижнего края большой грудной мышцы. Снаружи верхняя граница области расположена значительно ниже в связи с тем, что дельтовидная мышца прикрепляется обычно на 6 7 см. ниже широкой мышцы спины. Нижняя граница, отделяющая плечевую область от локтевой, проходит по круговой линии, расположенной на два поперечных пальца выше линии, соединяющей внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости. Линии, проведенные вертикально вверх от надмыщелков плечевой кости делят область плеча на переднюю и заднюю. 15

16 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры Передняя область характеризуется продолговатой формы выпуклостью двуглавой мышцы плеча. На внутренней поверхности плеча у мускулистых людей можно видеть выпуклости клювоплечевой мышцы, короткой головки двуглавой мышцы, длинной и внутренней головок трехглавой мышцы плеча. Снаружи под выпуклостью дистального отдела дельтовидной мышцы контурируются выпуклости длинной головки двуглавой мышцы плеча, плечевой мышцы и наружной головки трехглавой мышцы. На задней поверхности при напряжении можно увидеть валикообразные возвышения за счет наружной и длинной головок трехглавой мышцы плеча, а ниже - контуры ее сухожилия. Рис.6 Мышцы, сосуды, нервы передней поверхности плеча(2/3) 16

17 Внутренняя борозда плеча (sulcus bicipitalis medialis) хорошо выявляется в верхних двух третях плеча чаще всего в виде узкого углубления вдоль внутреннего края двуглавой мышцы. Книзу, по направлению к локтевой области, борозда сглаживается выпуклостью плечевой мышцы. Клювоплечевая мышца у мускулистых людей хорошо контурирует в верхней трети передневнутренней поверхности плеча в виде выпуклости треугольной формы, основанием обращенной кверху. Вершина этой выпуклости, направленная книзу, постепенно исчезает под контуром двуглавой мышцы плеча. Плечевая мышца при напряжении мышц выявляется в нижней трети плеча в виде слабо выраженной выпуклости треугольной формы, основанием обращенной книзу. На наружной поверхности плеча мышца контурирует в верхней половине плеча в виде выпуклости продолговатой формы, расположенной между возвышениями двуглавой и трехглавой мышц. Внизу ее контуры сливаются с выпуклостью длинной головки двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцей. Наружная борозда плеча хорошо определяется пальпацией в виде узкого углубления между наружной головкой трехглавой мышцы (сзади) длинной головки двуглавой мышцы плеча, плечевой и плечелучевой мышцами (спереди). На задней поверхности плеча хорошо контурируются две головки трехглавой мышцы плеча - длинная и наружная. Длинная головка трехглавой мышцы выявляется на внутренней поверхности задней области плеча в виде выпуклости треугольной формы, с основанием, обращенным кверху и вершиной книзу. Она занимает верхние две трети плеча сзади от клювоплечевой мышцы и внутренней борозды плеча. При согнутой в локтевом суставе руке она в виде узкой выпуклости овальной формы контурирует тотчас кзади от выпуклости наружной головки. Наружная головка трехглавой мышцы плеча видна на наружной половине задней области плеча также в виде выпуклости овальной формы, но меньшей протяженности, чем выпуклость длинной головки. Задняя борозда плеча выявляется между длинной и наружной головками трехглавой мышцы в виде узкого углубления. При наличии клетчатки и слабой мускулатуре промежуток между головками пальпируется. Внутренняя головка трехглавой мышцы контурирует в виде небольшой выпуклости овальной формы, расположенной тотчас под длинной головкой у медиального края задней поверхности плеча. Сухожилие трехглавой мышцы плеча определяется в нижней трети задней 17

18 области плеча в виде плоского возвышения ниже головок трехглавой мышцы, постепенно суживающегося и сглаживающегося по направлению к локтевому отростку. Проекционная анатомия Внутренняя и наружная межмышечные перегородки (septum intermusculare laterale et mediale). Внутренняя межмышечная перегородка соответствует положению внутренней борозды только в верхней половине плеча, а в нижней половине внутренняя межмышечная перегородка отклоняется кзади и направляется к внутреннему надмыщелку плечевой кости. Наружная межмышечная перегородка соответствует положению наружной борозды плеча на всем ее протяжении. Срединный нерв (п. medianus) Проекционная линия срединного нерва идет от точки, лежащей у внутреннего край, клювоплечевой мышцы, на уровне сухожилия широкой мышцы, к середине поперечной линии, соединяющей надмыщелки плеча. Рис.7 Артерии плеча. 18

19 Плечевая артерия (a. brachialis) (элемент основного сосудисто-нервного пучка передней области плеча) при передневнутреннем положении плеча и слегка пронированном предплечье проецируется по линии, проведенной вдоль внутреннего края клювоплечевой мышцы к точке, лежащей на 0,5 см. кнаружи от середины расстояния между надмыщелками плечевой кости. Локтевой нерв (п. ulnaris) в верхней половине плеча проецируется по той же линии, что и плечевая артерия. В нижней половине плеча линия его проекции соединяет точку, лежащую на середине плечевой области у внутреннего края двуглавой мышцы плеча, с внутренним надмыщелком плечевой кости. Мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus) следует по направлению от точки, лежащей на 1 см. кнутри от середины верхней границы передней области плеча, к точке на границе наружной и средней трети расстояния между надмыщелками плечевой кости. Лучевой нерв и глубокая артерия плеча (п. radiali et. profunda brachii) (элементы основного сосудисто-нервного пучка задней области плеча) при передневнутреннем положении плеча соответствуют косой линии, идущей по задней поверхности плеча, сверху вниз и снутри кнаружи от точки лежащей возле внутреннего края клювоплечевой мышцы у верхней границы области, к точке на границе наружной и средней трети расстояния между надмыщелками плечевой кости. Локтевая область (regio cubiti) Верхней и нижней границами области являются линии, проведенные циркулярно на два поперечных пальца выше и ниже середины локтевого сгиба. Боковые границы делят область на переднюю (regio cubiti anterior) и заднюю локтевую (regio cubiti posterior) области. Наружная боковая граница является продолжением наружной борозды плеча вниз через наружный надмыщелок. Внутренняя граница вверху соответствует положению внутренней борозды плеча и идет вниз к внутреннему надмыщелку плечевой кости, а затем вдоль внутреннего края локтевой кости. 19

20 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры Верхняя часть передней поверхности области представлена цилиндрической формы выпуклостью двуглавой мышцы плеча. Внизу ее характеризуют две выпуклости: снаружи выпуклость латеральной группы мышц предплечья, а снутри медиальной. Между контурами мышц плеча и предплечья имеется углубление - локтевая ямка (fossa сubitalis). Со стороны внутренней поверхности локтевой области, вверху выявляются контуры плечевой мышцы и внутренней головки трехглавой мышцы плеча. Хорошо видны внутренний надмыщелок плечевой кости и локтевой отросток локтевой кости. Ниже их контурируется общая выпуклость овальной формы медиальной группы мышц предплечья. На наружной поверхности у мускулистых людей выявляются выпуклости двуглавой, плечевой и плечелучевой мышц, а также наружной головки трехглавой мышцы плеча. Ниже в виде продолговатой выпуклости контурируется латеральная группа разгибателей. При осмотре области с наружной поверхности olecranon при разогнутом предплечье определяется слабо, зато хорошо видно углубление между ним и наружной группой мышц предплечья - верхняя лучевая ямка (fovea radialis superior) или, как ее иногда называют, ямка красоты. На дне последней прощупывается головка лучевой кости, а выше - маленький костный выступ на мыщелке плечевой кости (capitulum humeri). При вращательных движениях предплечья между этими костными образованиями пальпируется суставная щель плечелучевого сустава. Локтевые кожные складки (две) располагаются в поперечном направлении на расстоянии 1,5 2 см друг от друга, постепенно сглаживаясь кнаружи и кнутри. При сгибании контуры складок обозначаются резче. Нижняя кожная локтевая складка в половине случаев совпадает с линией проекции локтевого сустава на кожу, а в другой половине находится на 1 2 см выше ее. Сухожилие двуглавой мышцы плеча при напряжении у мускулистых людей контурируется в локтевой ямке в виде плотного шнурообразного тяжа, имеющего направление снутри кнаружи. Плечевая мышца выявляется с обеих сторон от двуглавой мышцы плеча: снутри - в виде треугольной формы выпуклости, расширяющейся книзу, снаружи в виде продолговатой выпуклости, постепенно исчезающей в локтевой ямке. Плечелучевая мышца контурирует у наружного края области в виде 20

21 продолговатой, суживающейся книзу, треугольной формы выпуклости, контур которой нередко сливается с контуром длинного лучевого разгибателя кисти. Рис.8 Сосудисто-нервные пучки передней области локтя Круглый пронатор предплечья у мускулистых людей при напряжении мышц может выделяться в виде треугольной формы выпуклости, суживающейся книзу, которая имеет косое направление от внутреннего надмыщелка сверху вниз и снутри кнаружи. Локтевая ямка (fossa cubiti) 21

22 выявляется в виде треугольной формы углубления, ограниченного снаружи плечелучевой мышцей, а снутри - круглым пронатором. В этой ямке пальпируется сухожилие двуглавой мышцы. Проксимальная часть лучевой борозды (sulcus radialis) контурируется в виде углубления, расположенного между возвышениями m. pronator teres и т. brachioradialis. Вверху она переходит в локтевую ямку. Локтевая борозда выражена хуже, чем лучевая, и определяется со стороны внутренней поверхности области. Внутренний надмыщелок плечевой кости четко выделяется на внутренней поверхности передней локтевой области в виде треугольной выпуклости. Наружный надмыщелок плечевой кости контурируется на наружной поверхности области в виде выпуклости меньших размеров, чем выпуклость внутреннего надмыщелка плечевой кости. Он лучше выявляется при сгибании в локтевом суставе, так как при разгибании контур надмыщелка теряется в углублении между наружной и задней группами мышц предплечья. В таких случаях наружный надмыщелок плечевой кости можно прощупать в этом углублении. Головка лучевой кости пальпируется тотчас ниже наружного надмыщелка в верхней лучевой ямке при разгибании конечности в локтевом суставе и одновременных последовательных поворотах предплечья кнутри или кнаружи. Она ощущается в виде небольшой продолговатой выпуклости, движущейся под руками. Общий разгибатель пальцев у мускулистых людей при напряжении мышц контурируется в виде треугольной выпуклости, основанием обращенной кверху. Нередко на середине выпуклости имеется углубление вследствие неодинакового напряжения m. extensor digitorum и разгибателя указательного пальца. Локтевой разгибатель кисти имеет вид выпуклости также треугольной формы. Он расположен у наружного края локтевой кости, которая своим суженным концом направлена в промежуток между локтевым отростком и латеральным надмыщелком плеча. Ориентиром, указывающим на положение локтевых сгибателя и разгибателя кисти, является локтевая кость. Локтевая мышца (m. anconeus) выявляется тотчас кнаружи от проксимального отдела локтевой кости и ее локтевого отростка. Выпуклость имеет треугольную форму, основанием обращена кверху. Локтевой отросток (olecranon) хорошо виден как выступ угловатой формы, исчезающий при разгибании руки в локтевом суставе. Отросток легко 22

23 определяется пальпацией при всех положениях руки. Сухожилие трехглавой мышцы плеча контурируется в виде овальной формы площадки, расположенной между небольшими выпуклостями внутренней и наружной головок трехглавой мышцы. Проекционная анатомия внутренней и наружней межмышечных перегородок (septum intermuscularе laterale et mediale). Внутренняя межмышечная перегородка соответствует углублению между плечелучевой мышцей и наружной головкой трехглавой мышцы плеча. Наружная межмышечная перегородка соответствует расположению sulcus bicipitalis lateralis. Плечевая артерия (а. brachialis) (элемент основного сосудисто-нервного пучка передней локтевой области) при среднем положении предплечья проецируется по линии, направленной от внутреннего края двуглавой мышцы к точке, лежащей на 0,5 см кнаружи от середины поперечника области на уровне линии локтевого сустава. Место деления плечевой артерии при небольшой супинации предплечья приходится на вершину локтевой ямки или на один палец ниже локтевого сгиба. Срединный нерв (п. medianus) (элемент основного сосудисто-нервного пучка передней локтевой области) соответствует линии от точки, лежащей у внутреннего края двуглавой мышцы плеча на уровне верхней границы области, до точки, находящейся на 0,5 см кнутри от середины поперечника области на уровне линии локтевого сустава. Локтевой нерв (п. ulnaris) (элемент основного сосудисто-нервного пучка задней локтевой области) проецируется по дугообразной линии от точки на середине плеча у внутреннего края двуглавой мышцы, идет вниз и кзади, огибает внутренний надмыщелок плеча и заканчивается у нижней границы области на 1 1,5 см кнаружи от ее внутреннего края. Лучевой нерв (п. radialis) соответствует вертикальной линии, идущей от точки, разделяющей наружную и среднюю трети верхней границы области, к аналогичной точке нижней границы области. При полной пронации (в заднем положении) предплечья глубокая ветвь лучевого нерва проецируется по линии, идущей от наружного надмыщелка плечевой кости к середине заднего края локтевой кости. При этом положении глубокая ветвь лучевого нерва пересекает лучевую кость под более острым углом, чем при неполной пронации (задненаружном боковом положении) предплечья 23

24 Линия суставной щели локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки. Наружный надмыщелок стоит на 1 см, а внутренний на 2 см выше суставной линии. Область предплечья (regio anterbrachii) Верхняя граница области предплечья проводится на два поперечных пальца ниже линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости; нижняя тотчас над головкой локтевой кости или на 1 см, выше шиловидных отростков лучевой и локтевой кости. Боковыми линиями, связывающими надмыщелки плечевой кости с шиловидными отростками лучевой и локтевой, область делится на переднюю и заднюю область предплечья. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры На передней наружной поверхности предплечья плечелучевая мышца контурируется в верхней ее половине в виде овальной формы выпуклости, сухожилие ее в нижней половине определяется пальпацией. Лучевой сгибатель кисти в верхней половине предплечья определяется в виде треугольной формы выпуклости, суживающейся книзу и расположенной тотчас кнутри от контура m. brachioradialis, при напряжении мышцы в нижней половине предплечья четко контурирует ее сухожилие. Контур длинной ладонной мышцы виден в верхней половине предплечья тотчас кнутри от m. flexor carpi radialis в виде узкого продолговатого возвышения, теряющегося по направлению к внутреннему надмыщелку плечевой кости. В нижней половине предплечья длинная ладонная мышца переходит в хорошо контурирующее сухожилие. Поверхностный сгибатель пальцев определяется в верхней половине области в виде продолговатой выпуклости, постепенно сглаживающейся кверху и книзу. В некоторых случаях в нижней половине предплечья в локтевой борозде могут контурироваться его сухожилия. Локтевой сгибатель кисти контурируется при напряжении мышцы у локтевого края передней поверхности предплечья в виде узкой, продолговатой формы выпуклости, сглаживающейся в нижней трети предплечья и переходящей в контур сухожилия. Лучевая борозда (sulcus radialis) определяется в верхней половине предплечья в виде узкого углубления между контурами плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя 24

25 кисти, в нижней в виде ложбинки шириной см между сухожилиями названных выше мышц. В нижнем отделе ее определяется пульсация a. radialis. Рис.10 Локтевой и лучевой сосудисто-нервные пучки; вид спереди 25

26 Рис.11 Область предплечья. Вид спереди. 26

27 Локтевая борозда (sulcus ulnaris) в верхней половине предплечья при осмотре не выявляется, но может быть пальпирована. В нижней половине она имеет вид ложбинки шириной 2 см, в которой иногда контурируется сухожилие поверхностного сгибателя пальцев. При осмотре внутренней поверхности передней области предплечья в верхней его трети у мускулистых людей при напряжении мышц определяются контуры поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, а между ними контур локтевого сгибателя кисти. Они располагаются кпереди от локтевой кости, а кзади от нее выявляется контур локтевого разгибателя кисти. По углублению между этими выпуклостями может быть пальпирован внутренний край локтевой кости. При осмотре наружной поверхности передней области предплечья в качестве внешнего ориентира определяется лучевая кость. Здесь же выявляются контуры плечелучевой мышцы, длинного и короткого лучевых разгибателей кисти. Кпереди и кнутри от лучевой кости и выпуклости m. brachioradialis в верхней половине предплечья контурируется мышечное брюшко лучевого сгибателя кисти, а в нижней половине - егo сухожилие. Локтевой разгибатель кисти контурируется на задней поверхности предплечья кнутри от локтевой кости в виде продолговатой выпуклости. Разгибатель пальцев (m. extensor digitorum) совместно с разгибателем наименьшего пальца определяется в верхних двух третях предплечья в виде плоской продолговатой выпуклости, которая сглаживается в нижней трети предплечья. У мускулистых людей т. extensor digiti minimi может выявляться в нижней половине предплечья в виде обособленного узкого, продолговатой формы возвышения. Длинная отводящая большой палец мышца и короткий разгибатель большого пальца контурируются в нижней трети предплечья общей выпуклостью, имеющей форму вытянутого вверх и вниз овала, верхняя часть которого прилежит к контурам m. extensor digitorum и т. extensor carpi radialis brevis, а нижняя переходит в контур «анатомической табакерки». Выпуклость располагается над дистальным концом лучевой кости и имеет направление сверху вниз и сзади наперед. Проекционная анатомия передней и задней межмышечных перегородок (septum intermusculare anterior et posterior). Внутренняя межмышечная перегородка соответствует углублению между плечелучевой мышцей и наружной головкой трехглавой мышцы плеча. 27

28 Лучевая артерия (a. radialis) (элемент наружного основного сосудистонервного пучка передней области предплечья). Проекцией является линия, проведенная от точки на 1,5 см кнаружи от середины поперечной линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, к точке, находящейся на 1.5см кнутри от бокового края шиловидного отростка лучевой кости. По отношению к плечелучевой мышце a. radialis проецируется в верхней половине предплечья на 0,5 1 см кнаружи от внутреннего края мышцы, а в нижней половине на 0,5 1 см кнутри от ее сухожилия. Проекция лучевой артерии по Н. И. Пирогову определяется линией, соединяющей внутренний край сухожилия двуглавой мышцы (в локтевом сгибе) с точкой, где обычно определяется пульс лучевой артерии. Поверхностная ветвь лучевого нерва (r. superficialils п. radialis) (элемент наружного основного сосудисто-нервного пучка передней области предплечья). Расположение соответствует нижним 2/3 проекционной линии лучевой артерии. Локтевая артерия (a. ulnaris) (элемент внутреннего основного сосудистонервного пучка передней области предплечья). Проекционная линия в нижних двух третях предплечья проводится, по Н. И. Пирогову, от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной. Локтевой нерв (п. ulnaris) (элемент внутреннего основного сосудисто - нервного пучка передней области предплечья) проецируется по всей длине описанной выше линии, тотчас кнутри от a. ulnaris. Срединный нерв (п. medianus) (элемент среднего основного сосудистонервного пучка передней области предплечья) соответствует линии от точки, лежащей на расстоянии 1 см кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, к середине нижней кожной складки запястья (в среднем положении конечности). Задний межкостный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, идущей от наружного мыщелка плеча к середине тыльной кожной складки лучезапястного сустава при пронации предплечья. Область лучезапястного сустава или область запястья regio articulationis radiocarpea, s. regio carpi Верхней границей является круговая линия, проведенная на 3 см выше 28

29 дистальных ладонной и тыльной кожных складок запястья. Нижняя граница области идет точно по дистальным кожным складкам запястья. Область сустава делится на переднюю и заднюю. Внутренняя граница проходит по локтевой кости до заднего края гороховидной косточки, наружная вначале по лучевой кости, а ниже по сухожилию длинного разгибателя большого пальца до нижней границы области. Рис.12 Область лучезапястного сустава 29

30 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры На ладонной поверхности области лучезапястного сустава видны две кожные складки. Проксимальная ладонная кожная складка запястья хорошо видна на уровне дистальных концов костей предплечья. Она примерно совпадает с проекцией суставной щели лучезапястного сустава. Дистальная ладонная кожная складка запястья располагается на 1,5 2 см ниже предыдущей и видна тотчас над гороховидной косточкой и первым пястнозапястным суставом. Она характеризует положение межзапястного сустава. Нередко имеется третья, средняя ладонная складка запястья, которая обычно менее отчетливо выражена. В пределах тыльной поверхности области так же определяются две складки, проксимальная из которых обычно образуется на уровне дистальных концов костей предплечья и по уровню соответствует положению аналогичной ладонной складки. Дистальная тыльная располагается на 1,5 2 см ниже предыдущей. По уровню она также соответствует одноименной ладонной складке. Шиловидный отросток локтевой кости выявляется в виде овальной выпуклости, выступающей на внутренней поверхности области. С внутренней стороны определяется округлое возвышение гороховидной косточки. Шиловидный отросток лучевой кости менее выражен и выявляется в виде небольшой выпуклости на наружной поверхности сустава. Там же имеется углубление треугольной формы, основанием обращенное к лучезапястному суставу, а вершиной к первому пястно-запястному суставу. Это углубление издавна получило название «анатомическая табакерка». Она ограничена снутри рельефом сухожилия m. extensor pollibis longus, а снаружи сухожилий тт. extensor pollicis brevis и abductor pollicis longus. Лучше всего «анатомическая табакерка» выявляется при отведении большого пальца с одновременным его разгибанием. Тогда в глубине ее пальпируется ладьевидная кость. На задней поверхности лучезапястного сустава дистальный конец локтевой кости выступает снутри и имеет вид выпуклости овальной формы, контуры которой намечаются тотчас выше проксимальной тыльной кожной складки запястья. Выпуклость дистального конца лучевой кости выражена слабо и может прощупываться только у наружного края на том же уровне. Пальпацию лучше проводить при последовательном сгибании и разгибании кисти. 30

31 Сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей кисти могут пальпироваться кнутри от хорошо заметного контура сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Mm. abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis можно определить на задненаружном крае области в виде валикообразного возвышения. Сухожилия мышц задней области лучезапястного сустава являются удобными внутренними ориентирами для определения положений костей предплечья на этом участке. Так, сухожилие локтевого разгибателя кисти соответствует задневнутреннему краю локтевой кости, сухожилие разгибателя мизинца дистальному лучелоктевому суставу, сухожилия разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца внутреннему краю дистального конца лучевой кости, сухожилия лучевых разгибателей кисти и длинного разгибателя большого пальца среднему отделу лучевой кости и сухожилия длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя большого пальца наружному краю дистального конца лучевой кости. Проекционная анатомия Срединный нерв (п. medianus) проекционно в 2/3 случаев совпадает с серединой дистальной кожной складки запястья. Реже она находится на 0,5 см кнаружи или кнутри от нее и соответствует промежутку между сухожилиями mm. flexor carpi radialis и palmaris longus, несколько реже - сухожилию длинной ладонной мышцы. Проекция срединного нерва соответствует также ширине внутренней и средней трети лучевой кости. Локтевая артерия (a. ulnaris) на уровне шиловидного отростка локтевой кости проецируется чаще всего на границе внутренней четверти с наружными тремя четвертями ладонных кожных складок запястья (или поперечника области). Ее проекция соответствует средней трети ширины локтевой кости. Локтевой нерв лежит тотчас кнутри от артерии. Лучевая артерия (a. radialis) проецируется на уровне шиловидного отростка лучевой кости в 2/3 случаев на границе между наружной четвертью и внутренними четвертями ладонных кожных складок запястья (или поперечника области), реже на 0,5 1 см кнаружи или кнутри от этой границы. На этом участке проекция ее определяется в промежутке между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и плечевой мышцы, несколько ближе к последней. Проекция лучевой артерии соответствует также наружному краю лучезапястного сустава. Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea) проецируется спереди на 31

32 проксимальную ладонную кожную складку запястья, которая пересекает вершину суставной поверхности запястья, образованную проксимальным рядом костей. Если провести линию, соединяющую шиловидные отростки, то середина выпуклой части лучезапястного сустава расположится на 0,5 1 см выше этой линии. При этом участок, занимаемый лучезапястным суставом, соответствует двум наружным третям поперечника этой линии, а внутренняя треть - дистальному концу локтевой кости и суставному хрящевому диску. На тыле вогнутая часть сустава соответствует проксимальной тыльной кожной складке запястья. Область кисти regio manus Верхней границей области служат дистальные ладонная и тыльная кожные складки запястья. Нижняя граница кисти на ладонной поверхности соответствует дистальной поперечной линией ладони, а на тыльной линии, соединяющей головки пястных костей. На кисти различают ладонную поверхность (palma manus) и тыльную поверхность (dorsum manus). Ладонь отделяется от тыла кисти с внутренней стороны линией, проведенной вдоль боковой поверхности V пястной кости, снаружи линией вдоль I пястной кости до первого пястно-фалангового сустава, которая далее несколько поворачивает кнутри, проходит по первой ладонно-пальцевой складке, затем по первой межпальцевой складке и продолжается по наружной поверхности II пястной кости до пересечения с нижней границей области. На тыле эта линия соединяет середину первой межпальцевой складки с наружным концом дистальной кожной складки запястья. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры В области возвышения большого пальца располагается дугообразная кожная складка, выпуклостью направленная кнутри, линия тенара. Она начинается на 1 1,5 см ниже дистальной кожной складки запястья, спускается между возвышениями большого и пятого пальцев и направляется к середине наружного края ладони, где нередко сливается с проксимальной поперечной линией ладони. Линия тенара может являться внешним ориентиром для доступа к срединному нерву. 32

33 Рис.13 Область кисти. Сосуды, нервы, мышцы 33

34 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры В области возвышения большого пальца располагается дугообразная кожная складка, выпуклостью направленная кнутри, линия тенара. Она начинается на 1 1,5 см ниже дистальной кожной складки запястья, спускается между возвышениями большого и пятого пальцев и направляется к середине наружного края ладони, где нередко сливается с проксимальной поперечной линией ладони. Линия тенара может являться внешним ориентиром для доступа к срединному нерву. Осевая складка ладони располагается вертикально между возвышениями большого и пятого пальцев. Она идет вниз с небольшим уклоном кнаружи и иногда сливается с серединой проксимальной поперечной ладонной складки, соответствуя промежутку между наружным и средним фасциальным ложами ладони. Проксимальная поперечная кожная складка ладони тянется на границе средней и нижней трети ладонной поверхности кисти. Она начинается от наружного края ладони, идет кнутри с небольшим уклоном кверху и заканчивается на уровне четвертого межпальцевого промежутка, Она является ориентиром, характеризующим положение артериальных дуг ладони. Дистальная поперечная складка располагается примерно на 1 см ниже проксимальной. Начинается она от внутреннего края ладони и заканчивается на уровне второго межпальцевого промежутка. Линия соответствует положению пястно-фаланговых суставов. Ориентируясь по этой складке, при последовательном сгибании и разгибании II V пальцев можно пальпировать основания их первых фаланг. Основание первой фаланги большого пальца может быть лучше прощупано на его тыльной поверхности. На ладонной поверхности кисти оно соответствует наружному концу ладоннопальцевой складки большого пальца. Ладоннопальцевые складки II V пальцев располагаются на границе ладонной поверхности кисти и пальцев и прерываются в межпальцевых промежутках. Они имеют поперечное направление и соответствуют середине первых фаланг. Ладоннопальцевая складка большого пальца имеет косое направление сверху вниз и кнаружи. Дистальный конец ее пересекает межпальцевую складку и соответствует середине первой фаланги большого пальца, а проксимальный сглаживается на границе ладонной и тыльной поверхностей и соответствует пястно-фаланговому суставу. 34

35 Межпальцевые складки, отделяющие пальцы друг от друга, на уровне третьего и четвертого межпальцевых промежутков, располагаются на 3 см ниже дистальной кожной поперечной складки ладони, а на уровне второго межпальцевого промежутка - на 2 см ниже ее. Кожная складка первого межпальцевого промежутка находится на 2 см ниже проксимальной поперечной складки ладони при приведении большого пальца и на 3 см выше при его отведении. На тыльной поверхности кисти в качестве внешних ориентиров служат сухожилия разгибателей пальцев, контуры которых хорошо видны при напряжении, а сами сухожилия могут быть пальпированы. Еще лучшими внешними ориентирами являются головки пястных костей, отчетливо контурирующиеся при сгибании пальцев. Больше других выступает головка пястной кости. Тела пястных костей прощупываются на всем протяжении. У основания II пястной кости при слегка разогнутой кисти пальпируется ямка, соответствующая суставной щели лучезапястного сустава. Эта ямка, ограниченная с лучевой стороны сухожилием длинного разгибателя большого пальца, а с локтевой - сухожилием общего разгибателя пальцев, служит ориентиром для пункции сустава и доступа к нему. У основания III пястной кости при слегка разогнутой кисти также пальпируется углубление продолговатой формы. Его основание соответствует положению полулунной кости и шейке головчатой кости запястья. При разогнутой кисти ниже головки локтевой кости, кнутри от сухожилия общего разгибателя пальцев, пальпируется еще одна небольшая ямка, которая служит ориентиром для доступа к лучезапястному суставу. Проекционная анатомия. Поверхностная ветвь лучевого нерва (к superficialis п. radialis) проецируется по линии, идущей от точки, лежащей на 7 9 см выше шиловидного отростка лучевой кости и на 1,5 2 см кнутри от наружного края предплечья, к первому межпальцевому промежутку. Тыльная ветвь локтевого нерва (r. dorsalis п. ulnaris) проецируется по линии от точки, лежащей на 3 4 см выше шиловидного отростка локтевой кости, вниз к точке, находящейся у наружного края головки локтевой кости. Срединный нерв (п. medianus) при среднем положении кисти в 2/3 случаев проецируется на линии, идущей от середины дистальной кожной складки запястья к середине ладоннопальцевой складки. Примерно в трети случаев проекционная линия идет от середины нижней кожной складки запястья к середине второго межпальцевого промежутка, редко к третьему 35

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии верхней конечности. План лекции: 1. Области верхней конечности 2. Фасциальные ложа верхней конечности 3. Клетчаточные

Внешние ориентиры и области на верхней конечности. Вид спереди. Дельтовидная область Ладонная область кисти Передняя область локтя Передняя область плеча Передняя область предплечья Подмышечная область

Топография верхней конечности. Топография предплечья и кисти. Цель: составить представление о топографических образованиях предплечья и кисти. План лекции: 1. Анатомия и топография локтевой ямки 2. Анатомия

ЗАНЯТИЕ 13. МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Мышцы верхней конечности делятся на две группы: мышцы пояса верхней конечности и мышцы свободной верхней конечности. МЫШЦЫ ПОЯСА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Мышцы пояса

Л Е К Ц И Я 4 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Лектор: Кенешбаев Бекболот Капаевич План лекции: ТА областей надплечья. ТА плеча и локтя. Локтевой сустав. ТА предплечья. ТА кисти. ПОДКЛЮЧИЧНАЯ

Занятие 4. ДОБАВОЧНЫЙ СКЕЛЕТ Кости верхней конечности (ossa membri superioris) и кости нижней конечности (ossa membri inferioris) составляют добавочный скелет (sceleton appendiculare). КОСТИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ЗАНЯТИЕ 7 СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Соединения костей верхней конечности подразделяют на соединения костей пояса верхней конечности и соединения костей свободной части верхней конечности. СУСТАВЫ

Мышца, как активная часть аппарата движения. Мышца, как орган. Составные компоненты мышцы Тема: Мышца, как активная часть аппарата движения. Мышца, как орган. Составные компоненты мышцы. Классификация

8 Предплечье Передний доступ к лучевой кости по Henry R.Bauer, F. Kerschbaumer, S. Poisel Основные показания Переломы лучевой кости Вывих головки лучевой кости Отрыв сухожилия двуглавой мышцы Воспаление

ЗАНЯТИЕ 10 ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ И ЕЕ ВЕТВИ. ПОДМЫШЕЧНАЯ, ПЛЕЧЕВАЯ АРТЕРИИ, ИХ ВЕТВИ. ЛОКТЕВАЯ, ЛУЧЕВАЯ АРТЕРИИ, ИХ ВЕТВИ. КРОВОСНАБЖЕНИЕ КИСТИ ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ Подключичная артерия, а. subclavia, парная,

Тема: «Анатомия и физиология мышечной системы» (вопросы для самоконтроля и тесты) ВОПРОСЫ для самоконтроля по дисциплине «Анатомия и физиология человека» Тема: «Анатомия и физиология мышечной системы»

Раздел VI ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ: ПОЯС ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 405. Плечевая артерия (a. brachialis) и Рис. 391-401 анастомозы вокруг локтевого сустава 391. Ключица (clavicula) и грудино- 406. Плечо: поперечные

Анатомия голеностопного сустава и стопы Глубокая фасция стопы: глубокая фасция правых нижнего отдела голени и стопы (вид спереди и справа). Глубокая фасция голени. удерживатель разгибателей. Медиальная

Л Е К Ц И Я 6 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ Лектор: Кенешбаев Бекболот Капаевич План лекции: Общий обзор топография груди Границы, области грудной стенки Послойное строение грудной стенки Топография

Периферическая регионарная анестезия верхней конечности под контролем ультразвука Лахин Роман Евгеньевич Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова г. Санкт-Петербург Преимущество ультразвука перед

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 (ТРЕНАЖЁР ДЛЯ МОЗГА) ПРИЛОЖЕНИЕ 2 (МЫШЦЫ РУК И НОГ) Мышцы верхних конечностей. 1. Аbductor digiti minimi (Мышца, отводящая пятый палец). 2. M. abductor pollicis brevis (Короткая мышца, отводящая

I.Легкие (меридиан парный) P. От подмышечной ямки выходит к передней внешней стороне руки, спускается к ямке локтевого сустава и по передней стороне предплечья выходит по передне-внутренней стороне к концу

И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова Клиническая анатомия Книга II Верхняя и нижняя конечности Издание второе (исправленное и дополненное) Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

ЗАНЯТИЕ 11 МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ЖИВОТА Мышцы живота (mm. abdominis) образуют переднюю, боковую и заднюю стенки брюшной полости и разделяются на три группы: 1 мышцы передней стенки живота; 2 мышцы боковых стенок

БАЗОВАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА Опорно-двигательная система Строение скелета Структура ОДС ОДС Скелет Мышцы??? Из каких отделов состоит скелет? Отделы скелета Мозговой отдел Лицевой отдел Скелет головы (череп)

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии нижней конечности. План лекции: 1. Области нижней конечности 2. Фасциальные ложа нижней конечности 3. Клетчаточные

Вопросы теоретической части ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ по МИОЛОГИИ Общая миология 1. Виды мышечных тканей и особенности их структурной организации. 2. Скелетная мышца как орган: развитие, составные части, строение.

1 Частное учреждение образования «МИНСКИЙ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ» «ПЛАСТИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ» Учебно-методический комплекс Минск Изд-во МИУ 2008 1 2 Автор-составитель М.Н. Мисюк, доцент кафедры юридической психологии

РАЗДЕЛ Введение Продолжительность изучения раздела 3 часа практических занятий Цель изучения содержания раздела введение в анатомию, ее предмет и содержание, определение ее места в ряду медико-биологических

26 Байтингер В. Ф. В. Ф. Байтингер ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, КИСТИ И МЕХАНИЗМ «TRICK» ДВИЖЕНИЙ SURGICAL ANATOMY OF PERIPHERAL NERVES OF FOREARM AND HAND

СИДОРОВИЧ Рышард Ромуальдович, ЮДИНА Ольга Анатольевна Анатомо-топографические особенности большой грудной мышцы в аспекте использования ее в качестве трансплантата при травматическом повреждения плечевого

1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Сборник схем

РАЗДЕЛ Введение в анатомию Продолжительность изучения раздела 2,5 часов практических занятий Цель изучения содержания раздела - изучить общие анатомические термины, области и части тела, общие термины

Островерхов Г.Е., Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Техника хирургических операций Портативный атлас Москва «Книга по Требованию» УДК ББК 61 5 О-77 О-77 Островерхов Г.Е. Техника хирургических операций: Портативный

УДК: 619: 636: 611+112: 636.7 Горбачева А.А. (Научный руководитель - Рябуха В.А., д.б.н., доцент) ПРОЕКЦИОННАЯ ТОПОГРАФИЯ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ТОЧЕК ОБЛАСТИ ЛОПАТКИ И ПЛЕЧА У СОБАК 42 Все большее значение

ЛЕКЦИЯ 5 ОРГАН Орган это часть организма, имеющая определенную форму, строение, положение и выполняющая характерную функцию. К органам относятся: Мышцы; Кости; Кожа; внутренние органы, находящиеся в грудной

ЛЕКЦИЯ 4 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ План лекции: 1. ТА областей надплечья. 2. ТА плеча и локтя. Локтевой сустав. 3. ТА предплечья. 4. ТА кисти. Составляющие области Подключичная,

220 Хирургическая анатомия головы и шеи Височная ямка Границы zверхняя: по верхней височной линии. zнижняя: скуловая дуга (условное обозначение) zее дно состоят из костей боковой поверхности черепа, включая

EANS/UEMS Европейский экзамен по нейрохирургии Часть I (письменная) Варианты вопросов с ответами (составление и перевод - Ботев Вячеслав Семенович, Кафедра нейрохирургии, Донецкий национальный медицинский

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Catedra Anatomie topografică şi Chirurgie operatorie Тесты по Топографической анатомии Chişinău 2013 1. Границами подключичной области

Тестовые задания по дисциплине «Анатомия и физиология человека» для студентов специальностей «Сестринское дело», «Акушерское дело» по теме: «Функциональная анатомия костей и их соединений» #В составе скелета

Российский университет дружбы народов Кафедра анатомии человека Специальность: Сестринское дело Доцент О.А. Гурова МЫШЦЫ КОНЕЧНОСТЕЙ Сравнительная характеристика верхней и нижней конечностей человека

Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПО АНАТОМИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Продолжительность одного практического занятия 2 академических часа. РАЗДЕЛ: ОСТЕОЛОГИЯ И АРТРОСИНДЕСМОЛОГИЯ Тема практического занятия 1:

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Кафедра анатомии человека Рабочая тетрадь по анатомии человека (для студентов лечебного, медико-профилактического и педиатрического

Травматология: Травмы плечевого пояса 1 Клинически выделяют следующие переломы лопатки тела углов отростков шейки и суставной впадины 2 Периферический отломок при переломе шейки лопатки смещается кверху

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 1 ТЕМА: Анатомия как наука. Оси и плоскости. Анатомическая терминология. Общая остеосиндесмология. Кости позвоночного столба и грудной клетки и их соединение. Позвоночник в целом.

Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца Кафедра анатомии человека МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Учебная дисциплина АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА Модуль 2 Тема занятия Плечевое сплетение Курс 1-й Количество

Э.И. Борзяк Г. фон Хагенс И.Н. Путалова АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА ФОТОГРАФИЧЕСКИЙ АТЛАС В трех томах Том 1. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГБОУ ВПО «Первый Московский

Назовите проекционную линию общей сонной артерии: +От грудино-ключичного соединения к середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком -От яремной вырезки до угла нижней челюсти -От

Приложение к Комплексным правилам страхования пассажиров ТАБЛИЦА размеров страховых выплат по страхованию от несчастных случаев. Кости черепа, нервная система 1. Перелом костей черепа 1 2. Внутричерепные

Что расположено в надостном костно-фиброзном ложе лопаточной области +M.supraspinatus +A.suprascapularis +V.suprascapularis +N.suprascapularis -A.circumflexa scapulae -R.profundus a.transversae colli -M.subscapularis

ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ по ОСТЕОАРТРОСИНДЕСМОЛОГИИ Вопросы теоретической части 1. Развитие костей. Способы окостенения. Рост костей в длину и толщину. Особенности строения костей в различные возрастные периоды.

Тематический план практических занятий для студентов лечебного факультета, военно-медицинского факультета и медицинского факультета иностранных учащихся на осенний семестр 2018-2019 учебного года Количество

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ 1 ТЕМА: «ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ. РАЗЪЕДИНЕНИЕ И СОЕДИНЕНИЕ

И.И. Каган С.В. Чемезов ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ УЧЕБНИК Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» в качестве

Рабочая тетрадь по анатомии человека МЫШЦЫ Функциональные группы КирилловаТ.Г. Абросимова Л.Н. УДК 611.7(075) ББК 28.706 я73 К 43 Рецензент Доктор медицинских наук, профессор Федорчук С.Я. Кириллова Т.Г.,

Лекция 7 Система скелетных мышц. Мышца как орган. Строение, форма и функции мышц. Скелетные активная часть аппарата движения. Они управляют ЦНС и называются произвольными (т.е. сокращаются по воле человека).

6.Топография надплечья . Ключица может быть прощупана на всем ее протяжении. Внутренний конец определяется в яремной вырезке, а для определения наужного следует сначала прощупать верхушку акромиального отростка лопатки: кнутри от нее находится наружный конец ключицы. От медиальной половины нижнего края ключицы начинается м.pectoralis major, от латеральной трети – м. дельтоидеус. Промежуток между этими частями, составляющие 1/6 нижнего края ключицы, остается свободным от мышц, это- основание треугольника, называемого трегонум дельтоидео пекторале. Границами треугольника являются: сверху – ключица, снаружи- м. дельтоидеус, снутри- м. пекторалис майор. На коже этому треугольнику соответствует подключичная ямка, в глубине которой всегда можно прощупать клювовидный отросток лопатки. Сзади на лопатке, отчетливо прощупывается лопаточная ость с акромиальным отростком. Ниже может быть прощупан большой бугорок плечевой кости, а при опущенной руке- и в положении супинации, можно кнутри от большого бугорка определить желобок. он проходит книзу по срединной линии плеча и соответствует межбугорковой борозде ключевой кости, в которой лежит сухожилие длинной головке двуглавой мышцы. Кнутри от желобка можно определить малый бугорок плечевой кости. Оба бугорка прощупываются под дельтовидной мышцей при вращательных движениях плеча. При отведении руки выявляется подмышечная ямка, спереди ее ограничивает хорошо заметный и прощупываемый край большой грудной мышцы. Тот час под ним можно прощупать сухожилие короткой головки двуглавой мышцы лежащую вдоль него с внутренней стороны ключево- плечевую мышцу. у внутреннего края последнего лежит а. аксилярис, пульсация которой хорошо определяется.

22 ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ ОБЩИЕ ДАННЫЕ К лицевому отделу головы относятся полости глазниц, носа, рта. Эти по­лости с примыкающими к ним частям лица приводятся как отдельные области (regio orbitalis, regio nasalis, regio oris); к области рта примыкает под- бородочная область - regio mentalis. Остальная часть лица рассматрива­ется как боковая область лица (regio facialis lateralis), состоящая из трех меньших областей£*>щечной (regio buccalis), С* околоушо-жевательной (regio parotideomasseterica) иЗглубо-кой области лица (regio facialis pro-funda). В щечной области распола­гается большая часть мимических мышц, вследствеие чего ее можно назвать областью мимических мышц. В околоушно-жевательной области и глубокой области лица находятся органы, относящиеся к жевательному аппарату, вследствие чего их можно объединить в челю-стно-жевательную область.Кожа лица тонка и подвиж­на. В подкожножировой клетчатке, количество которой может резко изменятся у одного и того же чело­века (a. maxillaris externa - BNA) и maxillaris (a. maxillaris interna - BNA). Кроме то­го, в кровоснабжении лица принимает участие и a . ophthalmica (из a . carotis in­terna). Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомоза­ми, чем обеспечивается хорошее кровоснабжении мягких тканей. Благодаря этому раны мягких тканей лица, как правило, заживают быстро, а пластиче­ские операции на лице заканчиваются благоприятно Вены лица образуют две сети: поверхностную и глубокую. Первая составляет из дух вен: лицевой и позадичелюстной. Лицевая вена , v. facialis (v. facialis anterior -BNA), сопровождает лицевую артерию, причём начальный отдел вены (у внутреннего угла глаза) называется угловой веной (v. angularis), которая анастомозирует с верхней глазничной веной. Позадичелюстная вена v. retromandibularis (v. facialis posterior -BNA), образуется путем слияния v. temporalic superficialis и w. maxillares и собирает кровь от областей, снабжае­мых конечными ветвями наружной сонной артерии. V. facialis связана с крыло­видным сплетением посредством v. faciei profunda, проходящей у переднего края жевательной мышцы, примерно на уровне угла рта. V. facialis, приняв в себя v. retromandibularis, впадает в v. jugularis interna 1 Глубокая венозная сеть представлена в основном крыловид­ным сплетением - р1Ш1й 1 ,ГТ рг У£ г "^ рл " : - лежащим между ветвью нижней челю­сти и крыловидными мышцами. Отток венозной крови из этого сплетения со­вершается по vv . maxilares . Кроме того, - и это особенно важно с практической точки зрения - крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки посредством эмиссариев и вен глазницы (см. рис. 288), а верхняя верхняя глазничеая венаанастомозиру ет, как уже сказано, с угловой веной. Вследствее обилия анастомозов между венами лица и венозными пазу­хами твердой мозговой оболочки гнойные процессы на лице (фурункулы, кар­бункулы) нередко осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух и т. п. Лимфатические сосуды тканей медиальных отделов лица направляются к подчелюстным и подподбородочным узлам. Часть этих сосудов прерывается в щечных узлах (nodi lymphatici buccates; faciales profundi - BNA), лежащих на наружной поверхности щечной мышцы, часть - в челюстных узлах (nodi lym­phatici mandibulares), лежащих у переднего края жевательной мышцы, несколь­ко выше края нижней челюсти Лимфатические сосуды тканей_медиальных отделов лица, уш­ ной раковины и височной области направляются"к~узлщ]" лЪжацдам"ТГРбласги околоушной железы, причем часть лимфатических "сосудов ушной раковины оканчивается в за^щныхлим^аж&ескшиод^Цпо^ lymphatici retroauriculares). В области gl. parotis имеется две группы связанных между собой околоушных лимфатических узлов, из которых одна лежит поверхностно, другая - глубоко; nodi lymphatici parotidei superficiales и profundi. Поверхностные околоушные уз­ лы располагаютсятгиб~о вне капсулы железы, либо тотчас под капсулой; одни из них лежат впереди козелка ушной раковины (nodi lymphatici auriculares anteri- ores - BNA), другие - ниже ушной раковины, вблизи заднего края нижнего полюса околоушной железы. Глубокие околоушные узлы лежат в толще желе­зы, преимущественно по ходу наружной сонной артерии. От около ушных узлов лимфа оттекает в г лубокие шейные лимфатические узлы Лимфатические сосуды глазницы проходят через нежнюю глазничную щель и заканчивается частью в щечных узлах, частью в узлах, расположенных на боковой стенке глотки. Лимфатические отделы от передних отделов полостей носа и рта заканчи­ваются в подчелюстных и подбородочных узлах. Лимфатические сосуды от зад­них отделов полостей рта и носа, а также от носоглотки собираются частью в заглоточные узлы, расположенные в клетчатке окологлоточного пространства, частью в глубокие шейные узлы. Двигательные нервы на лице относятся к двум системам: лице­вого нерва и третьей ветви тройничного. Первый снабжает мимическую, вто­рой - жевательную мускулатуру. Л и ц е в ой н е р в по выходе из костного канала (canalis facialis) через foramen styldmastoideum вступает в толщу околоушной слюнной железы. Здесь он рассыпается на многочисленные ветви, образующие сплетение. Отмечается групп радиально расходящихся ветвей лицевого нерва- височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти и шейная ветвь. Третья ветвь тройничного нерва снабжает, помимо жева­тельных мышц - mm. masseter, temporaJis, pterygoideus lateralis (extemus - BNA) и medialis (internus - BNA), переднее брюшко m. digastricus и m. mylohy-oideus. Иннервация кожи лица осуществляется преимущественно ко­нечными ветвями всех трех стволов тройничного нерва, в меньшей степени - ветвями швейного сплетения (в частности, большим ушным нервом). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия ко­торых расположены на одной вертикальной линии: foramen тройничного нерва, foramen infraorbitale для п. infraorbitalis из второй ветви тройничного нерва и jbramen тепЫедля п. mentalis из третьей ветви тройнич­ного нерва (рис. 289). Между ветвями тройничного и лицевого нервов на лице образуются связи. Проекции костных отверстий, через которые проходят нер­вы, таковы. Foramen inforaorbitale проецируется на 0,5 см книзу от середины нижнего глазничного края. Foramen mentale проецируется чаще всего на сере­дине высоты тела нижней челюсти, между первым и вторым малым коренным зубом. Foramen mandibulare, ведущее в канал нижней челюсти и располагаю­щееся на внутренней поверхности её ветви, проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним кра­ем ветви нижней челюсти, на 2,5-3 см кверху от нижнего края. Значение ука­занных проекций заключается в том, что ими пользуются в клинике для ане­стезии или блокады нервов при невритах.

17 ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ (REGIO CRURIS ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Область голени ограничена двумя горизонтальными плоскостями: верх­ней, проходящей через бугристость большеберцовой кости, и нижней, прохо­дящей над основаниями обеих лодыжек. Область делится на две - regio cruris anterior и regio cruris posterior. Граница между названными областями проходит по внутреннему краю большеберцовой кости (медиально) и борозде, отделяю­щей малоберцовые мышцы от икроножной мышцы (латеральноСобственная фасция голени на большей части ее протяжения обладает зна­чительной плотностью. От внутренней поверхности ее отходят по направлению k s малоберцовой кости прочные пластинки, играющие роль перегородок: septum intermusculare anterius и posterius, из которых первая прикрепляется к переднему краю малоберцовой кости, вторая - к заднему. Вместе с обеими костями голени и межкостной перепонкой эти перегородки разграничивают три костно-фиброз-ных влагалища, или мышечных ложа: переднее, наружное и заднее

НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ Передне-внутренняя поверхность большеберцовой кости не покрыта мышцами и поэтому прощупывается на всем протяжении. Легко доступны исследованию на большеберцовой кости медиальная лодыжка, crista tibiae (margo anterior - PNA), tuberositas tibiae и медиальный край кости. Малоберцовая кость на большей части сво­его протяжения окружена мышцами, так что прощупы­вается лишь ее головка (вверху) и латеральная лодыжка с примыкающей к ней частью кости (внизу). В передне-наружном отделе голени пальпацией определяется желобок, отделяющий группу наружных (малоберцовых) мышц от группы передних (разгиба-тельных) мышц. В задней голени легко прощупывается ахиллово сухожилие. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ (REGIO CRURIS ANTERIOR ) Кожа передней области голени сравнительно мало подвижна. Проходящие в подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией вены вливаются с меди­альной стороны в v. saphena magna, с латеральной - в v. saphena parva. Поверхностные нервы, расположен­ные медиально, являются ветвями п. saphenus, лате­рально пп. cutaneus surae lateralis и peroneus superficialis (см. рис. 87).

Собственная фасция (fascia cruris) вверху прочно срастается с мышцами, которые частично от нее начинаются, и прикрепляется здесь к caput fibulae и tuberositas tibiae. В нижнем отделе голени собственная фасция образу­ет retinaculum mm. extensorum superius (lig. transversum cruris - BNA), идущую спереди от одной лодыжки к другой. Мышцы передней области голени залегают в переднем и наружном ко-^£стно-фиброзных влагалищах. JgpejHge костнгьфиброзное влагалище образу­ют: фасция голени - спереди, межкостная перепонка - сзади, большеберцо-вая кость - медиально и передняя мышечная перегородка с малоберцовой костью - латерально. Оно заключает в себе разгибающие мышцы, переходя- щие на тыл стопы, передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцо­вый нерв (рис. 111). В верхней половине переднего вместилища находятся две мышцы - r m. tihialis qptftrinT (медиально) и. m. extensor digitorum longus (латерально), а в ниж­ней - три мышцы, причем третья - m. extensor hallucis longus - располагается между двумя предыдущими. Все эти мышцы берут начало, помимо фасции го­лени и межкостной перепонки, также от костей голени. Между мышцами рас­полагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из a. tibialis anterior с двумя венами и п. peroneus profundus. Наружное костно-фиброзное влагалищ е образуют: малоберцовая кость, фасция голени и две отходящие от нее межмышечные перегородки. Оно содер­жит группу малоберцовых мышц (mm. peroneus longus и brevis), отводящих и пронирующих 1 стопу, и п. peroneus superficialis. Сухожилия названных мышц, начинающихся от малоберцовой кости, перёхоДят на стопу позади латеральной лодыжки.

Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голени находится канал -.canalis musculoperoneus superior. В канале ле­жит конечный отдел общего малоберцового нерва, а также возникающий в ре­зультате его деления поверхностный малоберцовый нерв.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ (REGIO CRURIS POSTERIOR) Кожа задней области голени более подвижна, чем кожа передней об­ласти. Поверхностные вены задней области представлены двумя крупными стволами, расположенными между поверхностной и собственной фасцией. Из низ v. saphena magna в сопровождении.п. saphenus проходит по внутренней по­верхности голени, тотчас кзади от медиального края большеберцовой кости, а v. saphena parva - по ее задней поверхности. V. saphena parva обычно лежит ме­жду поверхностной и собственной фасцией лишь на стопе и в нижней полови­не (или в нижней трети) голени. Направляясь кверху, вена прободает собствен­ную фасцию и проходит далее в канале Пирогова между ее листками соответственно борозде, образованной икроножной мышцей, до подколенной ямки, где впадает в v. poplitea. Кожные нервы являются ветвями rm. saphenus 2 (изнутри), cutaneus surae mediaiis (изн^три^и сзади), cutaneus surae lateralis (сзади и снаружи). Задняя ветвь последнего - ramus communicans peroneus - примерно на середине го­лени прободает фасцию и дальше внизу соединяется с п. cutaneus surae mediaiis, образуя вместе с ним п. sujralis (см. рис. 87). Последний в сопровождении v.saphena parva проходит позади латеральной лодыжки. До соединения с упомя-" нутой ветвью п. cutaneus surae medialis проходит в толще фасции рядом с v. saphena parva, пронизывая фасцию у начала ахиллова сухожилия. Под поверхностным листком собственной фасции голени расположен слой поверхностных сгибателей, из которых ближе к коже ле­жит икроножная мышда,л за ней - длинное тонкое сухожилие подошвенной мышцы. Глубже располагается камбалрвидная мышца (щ. soleus), отделенная от икроножной листком фасции и начинающаяся от обеих костей голени. На­чало мышцы подкрепляется особыми сухожильными пучками, которые обра­зуют дугу (arcus tendineus m. solei), перекидывающуюся в виде мостика над межкостным промежутком голени. Все три мышцы поверхностного слоя в нижней трети голени образуют общее мощное сухожилие - tento calcaneus, s. Achillis, прикрепляющееся к бугру пяточной кости (tuber calcanei). Ахиллово сухожилие, по НГ Й. Пирогову, имеет двойное влагалище, при­чем наружное образовано собственной фасцией голени, а внутреннее, непо­средственно прилегающее к сухожилию, напоминает по своему строению си­новиальную оболочку и лучше выражено на задней поверхности сухожилия.

Под слоем поверхностных сгибателей лежит глубокий листок фасции го­лени, который дает две пластинки: одна из них покрывает глубокую поверх­ность m. soleus, а другая - заднюю поверхность глубоких сгибателей.

За счет обеих пластинок образуется влагалище заднего сосудисто-нервно­го пучка голени, состоящего из yasa tibialia posteriora, n. tibialis и vasa peronea (рис. 112). В верхней трети голени, над arcus m. solei, задний сосудисто-нерв­ный пучок располагается на фасции, покрывающей подколенную мышцу. Про­ходя под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, сосудисто-нервный пу­чок располагается на фасции, покрывающей заднюю болыиеберцовую мышцу и длинный сгибатель пальцев, будучи сзади покрыт рыхлой клетчаткой, приле­гающей к передней поверхности камбаловидной мышцы. С появлением хоро­шо выраженной глубокой фасции, т. е. на уровне начала длинного сгибателя большого пальца, сосудисто-нервный пучок покрывается ею сзади, уходя в тщ? бокое ложе. Самый глубокий слой задней области голени составляет группа глубоких сгибателей. Она заключена в глубоком ложе голени, которое образуют: спере­ди membrana interossea cruris, с боков - болыиеберцовая и малоберцовая кос­ти, сзади - глубокий листок фасции голени. Под этим листком лежат три мышцы, расположенные в один ряд: медиально - m. flexor digitorum longus (начинается от большеберцовой кости), латерально - m. flexor hallucis longus, самая мощная мышца глубокого слоя (начинается от малоберцовой кости) и посередине между ними - m. tibialis posterior (начинается от межкостной пе­репонки и примыкающих краев берцовых костей, прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, к промежуточной и латеральной клиновидным костям). Еще не дойдя до медиальной лодыжки, сухожилие задней большеберцовой мышцы перекрещивается с сухожилием длинного сгибателя пальцев и вследст­вие этого располагается тотчас позади лодыжки.

ГЛУБОКАЯ КЛЕТЧАТКА ГОЛЕНИ Наибольшее значение для развития глубоких флегмон голени имеет клетчжпнц локали­зующаяся в глубоком фасциальном ложе голени, где заложены глубокие сгибатели я прохо­дят окруженные своим фасциальным влагалищем задние большебердрвые сосуды, малобер­цовые сосуды и болыиеберцовый нерв. Их сопровождают довольно многочисленные лимфатические сосуды, по ходу которых нередко располагаются небольшие вставочные лим­фатические узелки. Кверху клетчатка глубокого ложа голени сообщается с клетчаткой под­коленной ямки, кпереди - с клетчаткой переднего межмышечного промежутка по ходу пе­редней большеберцовой артерии, книзу - по ходу сухожилий глубоких сгибателей голени и клетчатки, сопровождающей задние болынеберцовые сосуды и болыдеберцовый нерв, через canalis malleolaris с клетчаточным пространством подошвы.

18 ОБЛАСТЬ СТОПЫ (REGIO PEDIS ) НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ

На стопе, помимо лодыжек, можно прощупать под ними, с двух сторон, calcaneus, бугорок который - sustentaculum tali - распознается под медиаль­ной лодыжкой (на расстоянии 2,5 см книзу от нее) в виде поперечного узкого выступа. По внутреннему краю стопы на расстоянии 4 см книзу и кпереди от лодыжки определяется ладьевидная кость с ее бугристостью. Кзади от ладье­видной кости, между ней и лодыжкой, можно определить головку таранной кости, отделенную от ладьевидной поперечно идущей щелью.

Кпереди от ладьевидной кости, на расстоянии около 3 см от нее, менее от­четливо прощупывается основание I плюсневой кости, затем головка этой кос­ти, за которой следует первая фаланга большого пальца. По наружному краю стопы можно прощупать пяточную кость, на которой на расстоянии 2,5 см книзу и несколько кпереди от латеральной лодыжки мож­но определить узкий костный выступ (trochlea peronealis): кпереди от него ле­жит сухожилие m. peroneus brevis, кзади - сухожилие т. peroneus longus. Кпе­реди от trochlea на наружном крае стопы определяется резко выступающая бугристость - tuberositas ossis metatarsalis V. Тотчас кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца можно прощупать пульс на a. dorsalis pedis ТЫЛ СТОПЫ (DORSUM PEDIS) В поверхностных слоях находится венозное сплетение - rete venosum dorsale pedis, из медиального отдела которого возникает v. saphena magna, из ла­терального - v. saphena parva. Дистально от венозной сети находится соединяю­щаяся с ней arcus venosum dorsalis pedis, куда впадают тыльные плюсневые вены.

Кожа области снабжается ветвями nn. saphenus, suralis, peroneus superficialis и profundus. N. peroneus superficialis дает на тыле стопы nn. cutaneus dorsalis medialis и intermedius, a n. suralis, идущий по латеральному краю стопы, носит название п. cutaneus dorsalis laterelis. Под кожей, между головками плюсневых костей, лежат синовиальные сумки: три медиальные имеются всегда, четвертая - непостоянна. Собственная фасция области - fascia dorsalis pedis - являет­ся продолжением фасции голени. Вместе с глубокой фасцией, которая распо­ложена на плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, она образует мешок, заключающий в себе сухожилия длинных разгибателей, мышечные части и сухожилия коротких разгибателей, п. peroneus profundus и a. dorsalis pedis (с венами). Сухожилия длинных разгибателей проходят каждое в своем влагали­ще под reticunaculum mm. extensorum inferius. Из них сухожилие m. tibialis anterior прикрепляется к медиальной клиновидной и I плюсневой костям; ос­тальные сухожилия идут к фалангам пальцев. Во втором слое лежит m. extensor digitorum brevis и т. extensor hallucis brevis. Сосудисто-нервный пучок тыла стопы составляется из А. дорсалис педис с двумя сопровождающими венами и_п. peroneus profundus. Apтерия проходит кнаружи от сухожилия m. extensor hallucis longus (между ним и extensor digitorum longus), будучи прикрыта в дистальном отделе сухожилием короткого разгибателя большого пальца (рис. 121). Не доходя до первого меж­плюсневого промежутка, a. dorsalis pedis отдает проходящую под коротким раз­гибателем пальцев a. arcuata (из последней возникают aa. metatarseae dorsales, дающие aa. digitales dorsales), а затем в межплюсневом промежутке распадают­ся на две ветви: 1) a. metatarsea dorsalis I, служащую продолжением ствола, и 2) ramus plantaris profundus, переходящую на подошву через первый межплюсне-вый промежуток и участвующую в образовании arcus plantaris (соединяется с а. plantaris lateralis). N. peroneus profundus лежит кнутри от артерии, но часто и кнаружи от нее. Нерв отдает ветвь короткому разгибателю пальцев и чувстви­тельные ветви - к коже первого межпальцевого промежутка и обращенных друг к другу сторон I и II пальцев.

ПОДОШВА (PLANTA PEDIS) Кожа подошвы плотна и толста, подкожная клетчатка сильно развита и пронизана мощными фиброзными пучками, исходящими от подошвенного апоневроза. Между клетчаткой и апоневрозом имеется несколько синовиаль­ных сумок в области пяточного бугра и на уровне первого и пятого плюсне-фа-ланговых сочленений). Подошвенный алоневроз (aponeurosis plantaris), содержащий сильно выраженные сухожильные пучки, простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. На уров­не этих головок поперечные и про­дольные волокна подошвенного апоневроза образуют комиссу-ральные отверстия, подоб­ные тем, какие имеются на ладони Фасциальные ложа и каналы по­дошвы. Подапоневротическое про­странство подошвы идущими вглубь от апоневроза перегородками и глу­бокой (межкостной) фасцией разде­лено на четыре вместилища, или ло­жа, для мускулатуры подошвы. Перегородки отходят в области sulcus plantaris medialis (между m. flexor digitorum brevis и m. abductor hallucis) и sulcus plantaris lateralis(Me-жду m. flexor digitorum brevis и m. abductor digiti minimi) и связывают подошвенный апоневроз с длинной связкой подошвы; они лучше всего выражены в переднем отделе пред­плюсны. Глубокое ложе заключает межкостные мышцы, остальные три принадлежат подошвенным мыш­цам; из них медиальное ложе содер­жит мышцы большого пальца, лате-иьное - мышцы малого пальца, среднее - остальные мышцы (рис. 123). Таким образом, среднее ложе содержит m. flexor djgitorum brevis

(наиболее поверхностный слой), глубокую фасцию подошвы, м.quadratus plantae, сухожилия м. flexor digitorum longus (и тт. lumbricales) и т. adductor hallucis. Медиальное ложе заполняют mm. flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m. flexor hallucis longus. Латеральное ложе зани­мают мышцы малого пальца: mm. abductor и flexor digiti minimi brevis. Латеральное и медиальное ложа подошвы обычно бывают изолированны­ми) тогда как среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов, переходящих один в другой. Непосредственно со средним ложем соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточный канал; последний переходит в лодыжковый канал, сообщающийся с глу-сим ложем задней области голени. Подошвенный канал находится в глубоких слоях предплюсны, под сводом стопы. Стенки подошвенного канала образованы: с боков - фасциальными перегородками, сверху – длинной связкой подошвы, снизу – глубокой фасцией подошвы, расположенной между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцы подошвы. Содержимым подошвенного канала являются м. квадратус плантаре, сухожилия длинных сгибателей и оба сосудисто- нервных пучка подошвы.. Дистально подошвенный канал ведет в клетчаточную щель среднего фасциального ложа. Флегмоны стопы, как правило, локализуются в клетчаточном пространстве среднего ложа подошвы. Дальнейшие пути распространения гноя при этой флегмоне пре­имущественно таковы: 1) прободение гноем передней части апоневроза с образованием под­кожного абсцесса: 2) вдоль червеобразных мышц и косой головки приводящей мышцы боль­шого пальца гной может перейти в межпальцевые промежутки, на боковые и тыльную стороны пальцев; 3) распространение гноя на тыльную поверхность стопы вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы; 4) самое тяжелое осложнение - распростране­ние гноя по canalis malleolaris (вдоль сухожилий сгибателей пальцев и латерального подош­венного сосудисто-нервного пучка) на глубокое фасциальное ложе голени. Сосуды и нервы подошвы (рис. 124 и 125). Из двух подошвенных арте­рий a. plantaris medialis развита слабее и идет вдоль медиальной перегородки (в sulcus plantaris medialis). A. plantaris. lateralis - крупная конечная ветвь а. tibialis posterior. Она проходит между m. flexor digitorum brevis и т. quadratus plantae, затем вдоль латеральной перегородки (в sulcus plantaris lateralis) до ос­нования V плюсневой кости, на уровне которого направляются кнутри, обра­зуя дугу - arcus plantaris. Последняя расположена под косой головкой приво­дящей мышцы большого пальца и соединяется с глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии стопы. От дуги отходят аа. metatarseae plantares, из ко­торых возникают аа. digitales plantares. Нервы (nn. plantares medialis и lateralis) сопровождают одноименные ар­терии. От нервов отходят ветви к мышцам подошвы и плюсневым костям, а также подошвенные пальцевые нервы. ПАЛЬЦЫ (DIGITI) На тыльной поверхности пальцев кожа тонка, на подошвенной - плотна и развита в виде подушек. Дорсальный апоневроз, в который переходят сухо­жилия разгибателей, прикрепляется латеральными частями к основаниям кон­цевых фаланг, средними - к основаниям средних фаланг. Сухожилия длинного сгибателя прикрепляются к основаниям конце­вых фаланг, сухожилия короткого прободаются сухожилиями длинного и при­крепляются к основаниям средних фаланг. На каждом пальце сухожилия обо­их сгибателей заключены в общее синовиальное влагалище. В отличие от кисти синовиальные влагалища I и V пальцев стопы не обра­зуют таких длинных синовиальных мешков, какие идут вдоль всей кисти и за­канчиваются на предплечье. На всех пальцах стопы синовиальные влагалища сухожилий сгибателей оканчиваются слепо, примерно на уровне головок плюс­невых костей. Сосуды и нервы проходят на тыльной и подошвенной поверхности пальцев, ближе к их боковой стороне. Подошвенные сосуды развиты значительно сильнее тыльных. Тыльные артерии являются ветвями тыльных плюсневых, за исключени­ем двух артерий, снабжающих обращенные друг к другу поверхности I и II i пальцев и возникающих из тыльной артерии стопы. Тыльные нервы возникают: первые 7 (для 3 1 / 2 медиаль­ных пальцев) - из п. p erprjeus superficialis и последние 3 (для 1 1 / 2 латеральных ьцев) - из п. suralis. Обращенные друг к другу стороны первых двух пальцев получают ветви и из п. peroneus profundus. Подошвенные пальцевью"артерии возникают из подошвенных плюсневых у кончиков пальцев образуют сети. Подошвенные нервы (10) воз -эт: первые 7 (для 3"/ 2 медиальных пальцев) из п. plantaris medialis (гомо-■ дистального отдела п. medialis), последние 3 (для 1"/ 2 латеральных пальцев) из п. plantaris lateralis (гомолог п. ulnaris).

53. Хирургическая операция – механическое воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей.

Этапы операции: подготовка больного к операции, обезболивание и выполнение самого хирургического вмешательства.

Хир. Вмешательство включает: разрез тканей с целью обнажения поврежденного органа; производство операции на самом поле; соединение тканей нарушенных при операции.

2 группы: паллиативные и радикальные.

Одномоментные, двухмоментные или многомоментные.

Экстренные (немедленные), срочные (можно отложить), плановые, Отсроченные.

Лечебные операции и диагностические.

Аподактильный метод. Абластический метод.

52. Хирургический инструментарий: 4 группы: 1)инструменты для разъединения тканей; 2) инструменты для кровоостанавливаюшие; 3) вспомогательные; 4) для соединения тканей.

59. Хирургическая обработка ран: 1. удаление краев и дна раны; 2 рассечение с иссечением а) широкое рассечение раны; б) иссечение лишенных питания и загрязненных мягких тканей раны; в) остановка кровотечения; г) удаление свободно лежащих инородных тел; д) широкое дренирование раны; е) имобидлизация поврежденной конечности.

Главная » Аксессуары » Топографическая анатомия сосудов и нервов верхней конечности. Верхняя конечность: топографическая анатомия