Антропология: дух - душа - тело - среда человека,или Пневмапсихосоматология человека. Крестцовое сплетение, plexus sacralis

Важнейшим элементом периферической нервной системы человека является крестцовое сплетение (plexus sacralis), которое иннервирует тазовый пояс и пояс нижних конечностей. Воспаление p. sacralis сопровождает невралгия, охватывающая область таза, ног и даже стоп. Для понимания патологических процессов важно знать анатомию крестцового сплетения.

P. sacralis берет свое начало из первых четырех спинномозговых корешков S1-S4 и двух последних корешков (L4-L5, причем от четвертого только передние ветви). Оно является частью пояснично-крестцового сплетения. Крестцовое сплетение имеет треугольную форму. Находится в полости малого таза между двумя фасциями. В этой зоне располагается на передней поверхности крестцовой кости и грушевидной мышцы (m. piriformis). Из p. sacralis выходят длинные и короткие ветви. Анатомия зоны, которую иннервирует крестцовое сплетение, обширна.

Короткие ветви заканчиваются непосредственно в тазовой области. Здесь часть сплетения иннервирует ряд мышц - запирательная, грушевидная, ягодичные и квадратная, поднимающая задний проход и , m. tensor fasciae latae, капсула тазобедренного сустава. Также ветви дают иннервацию области промежности, ануса, полового члена - у мужчин, клитора и половых губ - у женщин:

1. Кожа вокруг заднего прохода – нижние ректальные ветви n. pudendus;
2. Промежностные ветви этого же нерва - кожу промежности и поверхностную поперечную мышцу промежности, мышцы полового члена;
3. Дорсальный нерв пениса (клитора) - глубокую поперечную мышцу промежности, сфинктер уретры, кожа половых органов.

Длинные ветви сплетения образуют такие нервы, как (n. ischiadicus), кожный (n. cutaneus femoris posterior), большеберцовый (n. tibialis), подошвенный (n. plantaris) и малоберцовый (n. fibularis). Эти ветви иннервируют большую часть мышц, суставов, кожи тазового отдела, нижних конечностей и стоп.

Крестцовое сплетение обеспечивает движение и чувствительность тазового отдела, то есть иннервирует ноги, стопы, зону промежности. Это является основной функцией крестцового отдела. Поэтому патологические процессы, связанные с p. sacralis, сопровождаются обширными болями и нарушением двигательной и чувствительной функции нижних конечностей.

Почему возникает поражение сплетения

Поражение пояснично-крестцового сплетения чаще всего связано со следующими патологиями:

• пояснично-крестцовое сплетение травмируется;
• пояснично-крестцовый плексит (крестцовое сплетение или его ветви воспаляются);
• пояснично-крестцовый (воспаление корешков);
• компресссия корешков нервов при выходе через межпозвоночное отверстие ( , );
• инфекционные заболевания, поражающие нервы.

Также поражение пояснично-крестцового сплетения может быть спровоцировано воспалением нервов - как инфекционным, так и асептическим. Компрессия в узких пространствах (межпозвоночные отверстия, щели между мышцами) приводит к туннельной невралгии (нейропатии).

Более того, патологии могут возникнуть не из-за повреждения нервной ткани, а из-за основного заболевания в зоне, которую p. sacralis иннервирует. Это могут быть опухолевые образования, инфекция внутренних органов, заражение крови.

Симптомы воспаления и защемления

Воспаление или защемление пояснично-крестцового сплетения сопровождает основной симптом – боль. Это невралгия. Если поражаются ветви или само сплетение, то эпицентр боли находится в нижней части туловища. Она может иррадиировать в поясницу, ягодичную область, бедро, голень или даже стопу. Также невралгия может наблюдаться при надавливании на переднюю стенку крестца во время ректального исследования или в области промежности.

По характеру боль при невралгии чаще всего продолжительная, тупая, интенсивная. Если присутствует защемление, то неприятные ощущения могут быть приходящими, усиливающимися при физической нагрузке на ягодичную область или позвоночник. Все зависит от места, где произошло защемление.

К дополнительным симптомам относятся:

• снижение чувствительности кожи тазового отдела, ног;
• чувство мурашек, холода, иголок под кожей;
• уменьшение силы мышц нижних конечностей, нарушение двигательной функции;
• снижение и выпадение рефлексов;
• хромота.

Невралгия с вышеперечисленными симптомами в зонах, которые иннервируются отходящими от сплетения ветвями, указывает на имеющееся воспаление или защемление нерва.

Диагностика патологии крестцового сплетения

Изначально следует определить первичную причину, из-за которой возникла невралгия. Для этого следует разграничить воспаление и защемление. Проводят МРТ () или с целью выявления грыжи, остеохондроза как возможных причин неврологической симптоматики.

Если защемление корешков при выходе из позвоночника выявлено не было, то следует проверять отходящие от сплетения нервы. Уточнить место защемления нерва может новокаиновая блокада в мышцу, спазм которой вызывает симптомы ущемления, сдавления нервных волокон.

Радиологическое исследование является дополнительным способом проверки при подозрении на опухолевое образование, которое вызывает защемление нерва.

Лечение назначается неврологом, который определяет необходимый курс для полного выздоровления. В него обычно входят лекарственные препараты, массаж и физиотерапия, мануальная терапия и остеопатия. Хирургическое вмешательство требуется только при серьезных патологиях позвоночника, опухолях или некрозе мышечной ткани.

Источники:

1. Анатомия человека. М.Г. Привес. Москва. Медицина, 1985;
2. Невропатия седалищного нерва. Синдром грушевидной мышцы. М.В. Путилина. Журнал Лечащий врач, 02/06.

Крестцовое сплетение формируется четвертой и пятой брюшными ветвями спинномозговых и поясничных нервов. Эта форма имеет латинское название plexus sacralis. Сходятся ветки в пучок, который называют поясничным стволом. В это сплетение также включены волокна от узлов поясничного симпатического ствола. Ответвления расположены на грушевидной мышце в районе малого таза. Они сходятся к отверстиям, которые расположены не только над грушевидной мышцей, но и под ней. Сквозь вышеназванные отверстия ветви проходят к тыльной стороне таза. Рассмотрим подробнее строение и анатомию данного сплетения.

Сплетение со смешанными ответвлениями

С функциональной точки зрения позвоночник для человека крайне важен. Благодаря поясничному позвонку осуществляется формирование лордоза. Определенную часть нагрузки испытывает именно данный сектор позвоночника. Крестцовое сплетение находится спереди от отростков позвонков. Его анатомия уникальна и очень давно изучается.

Мышечные ветви

Такие ветви формируются посредством волокон L4 и L5, а кроме того, S1 и S2, все они снабжают нервными тканями отделы нервной системы в районе малого таза. Проходя через отверстие, которое расположено под грушевидной мышцей, они связывают четырехглавую бедренную ткань с нервной системой человека. Среди этих мягких тканей находятся рецепторы остальных волокон. Например, ткани бедренных нервов.

Ягодичный нерв верхний

Верхний нерв образуется за счет волокон L2, L5 и S1, он представляется коротким стволом. Проходит он сквозь грушевидное отверстие из района малого таза прямиком к его тыльной поверхности. Параллельно он объединяется в единый пучок с артериями, а также ягодичной веной. Подразделяется на три нервных окончания, снабжающих чувствительными волокнами средние, а также малые мышцы бедра и ягодиц. Рецепторы находятся в области малой и средней ткани мышц, а кроме того, в соединительной оболочке. Нервы описываемого сплетения обладают большим значением.

Ягодичный нерв нижний

Нижний нерв образуется за счет волокон L5, S1 и S2. Он представляет собой короткий ствол, который проходит к тыльной части таза сквозь щелевидный промежуток в нижнем районе крупного парного отверстия задненижнего сектора стенки подобно кровеносным сосудам. Поясничная большая мышца иннервируется этими нервами. Рецепторы расположены не только в тазобедренном суставе, но и в крупной мышце ягодицы. Волокна чувствительного нерва соединяются с моторными тканями. Наряду с этим они совместно продвигаются к ядрам спинного мозга.

Длинные ответвления

Структура крестцового сплетения устроена таким образом, что мышечные ткани отходят от всех передних ответвлений, которые его формируют. Ветви отвечают за иннервацию малых и больших поясничных мышц. Кроме того, от них зависит функциональность квадратной и поперечной латеральной мышцы пояснично-крестцового сплетения. Любое повреждение данных ответвлений может приводить к самым тяжелым последствиям.

Нерв в поясничном сплетении, который расположен сзади, является тонким, длинным и чувствительным. Непосредственно рецепторы располагаются в следующих зонах:

• На кожных покровах.
• В соединяющей оболочке бедра.
• В ямках коленных суставов.
• В районе промежности.
• В нижней части ягодичных мышц.

Нервные окончания наряду со стволом расположены под жировой тканью на соединительной оболочке бедер. Далее в центральной части ягодичной складки в непосредственной близости от нижнего края волокно проходит сквозь соединительную оболочку. Здесь волокно (посредством прикрытия большой ягодичной мышцей) выполняет ту же функцию, что отведена и седалищному нерву. Проходит волокно через отверстие, которое находится под грушевидной мышцей, и попадает в углубление таза, образуя задние корешки L1 и L3 нервного сплетения.

В формировании седалищного нерва принимают непосредственное участие корешки L4 и L5. Что касается S1 и S3, то они являются самыми толстыми и длинными волокнами в человеческом организме. Седалищный нерв также принято называть смешанным. Его брюшные ответвления выходят из района межпозвоночного отверстия. Нерв, формирующийся на стенках около парного отверстия в заднем секторе малого таза, проходит сквозь щелевидный участок в нижней зоне ответвления. Этот нерв проходит из углубления таза, далее он как бы ложится в полость, расположенную между седалищным бугром и вертелом кости бедра. Данная трубчатая кость имеет квадратную форму, она располагается под ягодичной мышцей. Именно здесь помимо корешков крестцового сплетения находится и бедренный нерв.

Нерв седалищный

Данный участок системы расположен в дорсальном районе бедра на медиальных мышцах. Также он пролегает на длинной головке двуглавой ткани бедра. Направляется далее седалищный нерв вниз и проходит между полуперепончатыми и полусухожильными мышцами. От седалищного нерва в зоне бедра ответвляются движущие ткани. Седалищный нерв проходит у верхнего угла ямки, которая расположена под коленкой, кроме того, он попадает и в отверстие бедра. Далее нерв разделяется на большеберцовую и малоберцовую части. Рассмотрим последующее строение данной системы.

Итак, большеберцовый нерв расположен у вершины подколенной ямки. Это самый крупный нерв крестцового сплетения. Эта точка находится между подколенными сосудами и фасцией, далее сплетение продолжается между икроножными мышцами и попадает в голеноподколенный канал. Непосредственно на голени нерв находится между продольными мягкими тканями задней группы. Большеберцовый нерв на стопах разветвляется на боковое и срединное подошвенное нервные окончания.

Большеберцовое волокно и его ответвления

Смешанные мышечные ответвления носят латинское название musculares. Первая группа проходит там, где большеберцовый нерв пролегает через голеноподколенный канал. Эти ответвления служат для выполнения чувствительного соединения икроножных, камбаловидных, а также подошвенных мышц. Вторая группа располагается в нижней части голени. Они предназначаются для обеспечения нервных соединений между большеберцовыми и длинными мышцами голени задней группы. Все эти ткани обладают рецепторами, от которых ответвляются более мелкие волокна. Пролегают они по мышечным ответвлениям в большеберцовый нерв.

Срединный нерв смешанного типа располагается на среднем крае стопы и лежит непосредственно в бороздке между мышцей, отводящей первый палец ноги, и тканью подошвенной части. Он обеспечивает работу двигательных клеток, которые реагируют на любые раздражители. В этих мышцах присутствуют рецепторы, которые связаны с чувствительными волокнами, участвующими в формировании срединного подошвенного нерва. Что еще содержит крестцовое сплетение и его ветви?

На среднем участке стоп от срединного подошвенного волокна ответвляется боковая ткань, которая обеспечивает работу чувствительных клеток червеобразных мышц. Чувствительная область боковой ветки обладает рецепторами в кожном покрове первых трех пальцев, кроме того, они находятся и в боковой половине четвертого пальца, а также в ладонных мышцах. Волокна принимают непосредственное участие в формировании нервов на подошве, соединяющихся в три общие ткани. Эти ткани соединяются с латеральными ветвями. Строго в направлении от кожных рецепторов поверхности первого пальца пролегает нерв большеберцовый. Далее происходит его соединение с медиальной ветвью срединного волокна стопы. Это соединение расположено сбоку от мышцы, которая уводит большой палец ноги.

Но все вышеперечисленное - это далеко не все особенности анатомического строения. Какие же еще нервы содержатся в пояснично-крестцовом сплетении?

Нерв латеральный подошвенный

Нерв латеральный располагается на боковом крае стоп в бороздке между мышцами подошвенной зоны. Далее он углубляется в борозду, образованную мышцами пятого пальца и тканями стопы. Его углубляющаяся ветвь изгибается в середину на уровне плюсневой кости. В этом районе он обеспечивает мышцы пятого пальца нервными клетками. Все рецепторы расположены в кожном покрове, а, кроме того, в жировой клетчатке. Найти их можно в районе четвертого и пятого пальца. Именно от них отходят нервы, которые соединяются в одну большую ветвь, идущую на верхнюю часть боковой ткани подошвы. Вся эта совокупность формирует пояснично-крестцовое сплетение. Анатомия его уникальна.

Нерв срединный икроножный

Окончания срединного нерва расположены с медиальной стороны на тыльной поверхности голени. Они при этом чередуются с рецепторами бедренных нервов. Достигая нижней части подколенной ямки, волокна осуществляют прокалывание фасции голени. Именно здесь они проникают в большеберцовый нерв.

Присутствуют и другие фрагменты данной системы. К примеру, икроножный нерв. Эта разновидность нерва является крайне чувствительной. Икроножный нерв содержит свои окончания в кожных покровах, жировой клетчатке на поверхности голени, пятках и сбоку стоп. Именно от него берет свое начало тыльный нерв. Достигая боковой лодыжки, волокна выполняют переход в основной большеберцовый нерв. Чувствительные ткани расположены в подкожной клетчатке в голени с боковых сторон. Далее они направляются по стволам нервов. Одна ветвь проходит по большеберцовому нерву, а другая - по общему стволу малоберцовой ткани. Необходимо рассказать и о других особенностях системы.

Голень и ее волокна

Нервы голени также являются весьма чувствительными. Они располагаются между костей. Окончания нервов находятся в мембранах между костями, а, кроме того, в районах над тканями голени и в голеностопных суставах. При этом нервы соединяются и с другими волокнами. Нерв голени проходит по мембране, попадая в большеберцовую ткань в том районе, в котором находится отверстие между костями. Суставные ответвления образуются от окончаний капсулы суставов коленей и голеностопа. Они сливаются с большим берцовым нервом в одно целое, когда он проходит рядом с ними.

Малый берцовый нерв является смешанным. Он отделяется от нерва седалища непосредственно в области бедра. Находится он по боковым сторонам ямки под коленями и в районе головки малоберцовой кости. Волокно огибает его с тыльных сторон. При этом нерв расположен между шейкой берцовой кости и началом длинной мышцы.

Ответвления нерва малоберцового

Рассмотрим короткие ветви крестцового сплетения. Боковой нерв икроножный является очень чувствительным. Окончания его располагаются в кожном покрове, а, кроме того, в клетчатке и соединительнотканной оболочке заднебокового района голени. Волокна, обладающие высокой чувствительностью, проходят под соединительную оболочку. Именно эта оболочка образует футляр для голени. В этом районе происходит соединение нерва с волокнами большеберцовой ткани. В ямке под коленом они выходят из соединительной оболочки. В этой зоне осуществляется дальнейшее соединение с малым берцовым нервом.

Суставные ответвления нервного сплетения также являются чувствительными и обладают окончаниями в капсуле между коленным и берцовым суставом. Ответвления, идущие от данного участка, достаточно короткие. Особенно коротки те из них, которые располагаются между берцовыми суставами и обладают входом в малый нерв. Процесс слияния происходит тогда, когда он находится близко к части малоберцовой кости. Нервные ветви, идущие от коленного сустава, являются достаточно толстыми. Они включены в систему в углу подколенных ямок.

Те или иные ответвления мышц преимущественно являются двигательными нервами, которым свойственна короткая длина. Эти ответвления обеспечивают двуглавую бедренную мышцу чувствительными клетками. Поверхностное малоберцовое волокно является смешанным и широко обеспеченным нервными клетками. Его рецепторы расположены на стопах в коже тыльной поверхности, а, кроме того, в промежутках третьего и четвертого пальца. Также они находятся в центральной поверхности пятого пальца. От них образуются задние нервные окончания, объединяющиеся в промежуточные тыльные кожные нервы стоп.

Нарушения в работе крестцового сплетения

К этому могут приводить различные факторы. Какие же? Разберемся подробнее в этом вопросе. Нормальное функционирование крестцового сплетения может нарушаться в следующих случаях:

• Огнестрельные ранения.
• Сдавление сплетения отломками костей в результате переломов позвоночника либо тазовых костей.
• Появление опухолей органов таза и брюшного сектора.
• Наличие аневризмов брюшной аорты.

Крестцовый плексит может развиться в результате воспалительных процессов в яичниках, а, кроме того, в брюшине или же в тазовой клетчатке. Данное сплетение может иногда поражаться при ряде таких инфекционных болезней, как грипп, туберкулез, сифилис и тому подобное. Следует отметить, что поражение крестцового сплетения, а именно пояснично-крестцовый плексит преимущественно бывает односторонним.

Клиническая картина поражений крестцового сплетения отмечается, как правило, болезненными ощущениями при надавливании в нижней части живота, а, кроме того, в ягодичном районе. Боль при этом может переходить и в поясницу, а также в ноги и в район бедренного или седалищного нервов.

В рамках ректального исследования отдела нервной системы специалисты определяют степень болезненности при надавливании на передние стенки крестца. Спонтанное появление чувства боли локализуется именно в этих зонах. При тотальном поражении крестцового сплетения может развиваться вялый паралич. Не исключен парез мышц тазового района, как и расстройства чувствительности согласно периферической классификации. Также нередко наблюдаются нарушения трофики. Вдобавок к этому могут нарушаться функции органов, расположенных в малом тазе.

При незначительном поражении крестцового сплетения клиническая картина может зависеть от расположения патологических процессов. К примеру, на фоне поражений верхних стволов происходит нарушение функции подвздошной мышцы.

Итак, мы очень подробно рассмотрели нервы крестцового сплетения и особенности строения.

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) парное, формируется брюшными ветвями IV и V поясничных нервов, I, II и III крестцовых спинномозговых нервов. Ветви IV и V поясничных нервов формируют один пучок, названный пояснично-крестцовым стволом (truncus lumbosacralis), который включается в крестцовое сплетение. В это сплетение также вступают волокна от нижних поясничных и крестцовых узлов симпатического ствола. Ветви крестцового сплетения располагаются в малом тазу на грушевидной мышце (m. piriformis) и сходятся к надгрушевидному и подгрушевидному отверстиям, через которые выходят на заднюю поверхность таза.

Короткие смешанные ветви крестцового сплетения . 1. Мышечные ветви (rr. musculares), образованные волокнами L IV-V и S I-II , иннервируют в малом тазу mm. piriformis, obturatorius internus и, пройдя через подгрушевидное отверстие, иннервируют четырехглавую мышцу бедра (m. quadratus femoris). В этих мышцах имеются рецепторы.

2. Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) образован волокнами L II-V и S I , представлен коротким стволом, выходит из малого таза через надгрушевидное отверстие на заднюю поверхность таза, объединяясь в общий пучок с одноименными артериями и веной. Нерв разделяется на три ветви, которые иннервируют малую, среднюю ягодичные мышцы и m. tensor fasciae latae.

Рецепторы волокон находятся в малой, средней мышцах и фасции.

3. Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) образован волокнами L V и S I-II , представлен коротким стволом, выходящим на заднюю поверхность таза через Подгрушевидное отверстие вместе с кровеносными сосудами. Иннервирует большую ягодичную мышцу. Рецепторы располагаются в большой ягодичной мышце и капсуле тазобедренного сустава. Волокна чувствительного нерва соединяются с моторными волокнами и следуют к ядрам спинного мозга.

Длинные ветви крестцового сплетения . 1. Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) (рис. 519), длинный и тонкий, чувствительный. Его рецепторы располагаются в коже, клетчатке и фасции задней поверхности бедра, подколенной ямки, в коже промежности и нижней части ягодичной области. Тонкие ветви и главный ствол располагаются в подкожной клетчатке на фасции бедра. Затем по средней линии ягодичной складки у нижнего края m. gluteus maximus нерв проходит через фасциальный листок и, прикрытый большой ягодичной мышцей, сопровождает седалищный нерв. Через нижнее грушевидное отверстие проникает в полость таза и вступает в образование задних корешков L I-III .

519. Схема иннервации кожи нижней конечности.

А - вид сзади:
1 - nn. clunium superiores;
2 - n. cutaneus femoris lateralis;
3 - nn. clunium mediates;
4 - nn. clunium inferiores;
5 - n. cutaneus femoris posterior;
6 - n. obturatorius;
7 - n. saphenus;
8 - n. cutaneus surae medialis;
9 - n. cutaneus surae lateralis;
10 - n. suralis;
11-n. plantaris medialis;
12 - n. plantaris lateralis.

Б - вид спереди:
1 - r. cutaneus lateralis;
2 - n. iliohypogastricus;
3 - n. ilioinguinalis;
4 - n. cutaneus femoris lateralis;
5 - rr. cutanei femoris anteriores;
6 - n. obturatorius;
7 - n. cutaneus surae lateralis;
8 - n. saphenus;
9 - n. cutaneus dorsalis medialis;
10 - n. peroneus profundus;
11 - n. cutaneus dorsalis intermedius.

2. Седалищный нерв (n. ischiadicus) образуется корешками L IV-V . S I-III , самый толстый и длинный нерв в организме человека, смешанный (рис. 410). По выходе брюшных ветвей из межпозвоночных отверстий нерв формируется на боковой стенке малого таза около большого седалищного отверстия, затем проходит через подгрушевидное отверстие из полости таза и ложится в углубление между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости на квадратной мышце бедра, прикрытый большой ягодичной мышцей. В верхней части бедра седалищный нерв располагается на большой приводящей мышце и длинной головке двуглавой мышцы бедра, спускаясь между m. semimembranosus и m. semitendinosus (медиально), короткой головкой и нижним отделом длинной головки m. biceps femoris (латерально). На бедре от седалищного нерва отходят двигательные ветви для большой приводящей, длинной головки двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышц бедра. Чаще у верхнего угла подколенной ямки, реже при входе на бедро седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

410. Артерии таза, бедренная и подколенная ямки (вид сзади).

1 - a. glutea superior;
2 - a. glutea inferior;
3 - a. pudenda interna;
4 - n. ischiadicus;
5 - a. perforans I;
6 - a. perforans II;
7 - a. perforans III;
8 - a. genus superior lateralis;
9 - a. poplitea;
10 - a. suralis lateralis;
11 - a. suralis medialis;
12 - a. genus superior medialis.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) (рис. 410) располагается поверхностнее подколенной артерии и вены по середине подколенной ямки, затем проходит между головками икроножной мышцы в голено-подколенный канал (canalis cruropopliteus). На голени ниже канала нерв находится между длинными сгибателями пальцев и сгибателем I пальца. В нижней части голени проходит позади медиальной лодыжки. На стопе большеберцовый нерв разделяется на медиальный и латеральный подошвенные нервы.

Ветви большеберцового нерва: а) мышечные ветви (rr. musculares) смешанные; одна группа ветвей отделяется в месте прохождения большеберцового нерва через canalis cruropopliteus для иннервации mm. popliteus, gastrocnemius, soleus, plantaris; вторая группа отходит в нижней части голени для иннервации mm. tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus. Во всех этих мышцах имеются рецепторы, от которых нервные волокна проходят по мышечным ветвям в большеберцовый нерв;
б) медиальный подошвенный нерв (n. plantaris medialis) смешанный, располагается на медиальном крае подошвы в борозде между мышцей, отводящей I палец стопы, и коротким сгибателем пальцев. Помимо двигательной иннервации, в этих мышцах имеются рецепторы, которые связаны с чувствительными волокнами, участвующими в образовании медиального подошвенного нерва. На середине стопы от медиального подошвенного нерва отделяется латеральная ветвь (r. lateralis) для иннервации I и II червеобразных мышц. Помимо этого, чувствительная часть латеральной ветви имеет рецепторы в коже I, II, III пальцев, латеральной половине IV пальца и в mm. interossei plantares. Чувствительные волокна участвуют в образовании подошвенных пальцевых нервов, которые сливаются в три общих подошвенных нерва, соединяющихся с латеральной ветвью. От кожных рецепторов медиальной поверхности I пальца стопы начинается n. plantaris hallucis proprius, который подсоединяется к медиальной ветви медиального подошвенного нерва, располагаясь латеральнее m. abductor hallucis;
в) латеральный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis) смешанный, располагается на латеральном крае стопы в борозде между короткими сгибателями пальцев и квадратной мышцей стопы, затем переходит в борозду, образованную мышцами V пальца и квадратной мышцей стопы. Его глубокая ветвь на уровне головок плюсневых костей изгибается в медиальную сторону и иннервирует мышцы V пальца (отводящая V палец, короткий сгибатель, противопоставляющая, приводящая I палец, III и IV червеобразные и все межкостные мышцы). Рецепторы находятся в коже, клетчатке IV и V пальцев, от которых отходят собственные пальцевые нервы, сливающиеся в общий пальцевой нерв, продолжающийся в поверхностную ветвь латерального подошвенного нерва;
г) медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis) чувствительный. Его рецепторы находятся на задней поверхности голени с медиальной стороны, перемежаясь с рецепторами n. saphenus. Нервные волокна, достигнув нижнего угла подколенной ямки, прободают фасцию голени и входят в большеберцовый нерв;
д) икроножный нерв (n. suralis) чувствительный, имеет рецепторы в коже и клетчатке на задней поверхности голени, пятке и латеральном крае стопы. От этих рецепторов начинается кожный дорсальный нерв стопы (n. cutaneus dorsalis pedis), который достигает латеральной лодыжки, где и переходит в основной ствол икроножного нерва. Нервные волокна n. suralis располагаются в подкожной клетчатке в нижней трети голени с латеральной стороны, затем расходятся по двум нервным стволам: один - по n. cutaneus surae medialis и далее в большеберцовый нерв, другой - по n. cutaneus surae lateralis и далее в общий малоберцовый нерв;
е) межкостный нерв голени (n. interosseus cruralis) чувствительный. Его рецепторы находятся в межкостной мембране, надкостнице костей голени и капсуле голеностопного сустава. Проходит по мембране и вступает в большеберцовый нерв на уровне отверстия межкостный мембраны;
ж) суставные ветви (rr. articulares) формируются от рецепторов капсулы голеностопного и коленного суставов. Соединяются с большеберцовым нервом в момент его прохождения около этих суставов.

Общий малоберцовый нерв (n. fibularis communis) смешанный, отделившись от седалищного нерва на бедре, располагается по латеральному краю подколенной ямки и головки малоберцовой кости, которую огибает сзади, находясь между шейкой малоберцовой кости и началом длинной малоберцовой мышцы (m. peroneus longus).

Ветви малоберцового нерва. 1. Боковой кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis) чувствительный.

Его рецепторы расположены в коже, клетчатке и фасции заднелатеральной поверхности голени. Чувствительные волокна погружаются под фасцию голени, где соединяются с волокнами n. suralis. В подколенной ямке они выходят из-под фасции и соединяются с общим малоберцовым нервом.

2. Суставные ветви (rr. articulares) чувствительные, тонкие, имеют рецепторы в капсуле коленного и межберцового суставов. Нервные ветви от капсулы межберцового сустава короткие и входят в общий малоберцовый нерв, когда он располагается около головки малоберцовой кости. Нервные ветви от коленного сустава длинные и толстые, входят в нерв в верхнем углу подколенной ямки.

3. Мышечные ветви (rr. musculares) - короткие двигательные нервы. Иннервируют короткую головку двуглавой мышцы бедра.

4. Поверхностный малоберцовый нерв (n. fibularis superficialis) смешанный, имеет большую зону иннервации. На стопе его рецепторы располагаются в коже тыльной поверхности и межпальцевых промежутков III, IV и медиальной поверхности V пальца. От них формируются дорсальные пальцевые нервы, которые соединяются в промежуточный дорсальный кожный нерв стопы (n. cutaneus dorsalis intermedius). Этот нерв проходит под кожей стопы и retinaculum extensorum на латеральную поверхность голени и входит в состав поверхностного малоберцового нерва. В коже дорсальной поверхности I, II и латеральной поверхности III пальца есть рецепторы, от которых начинаются тыльные нервы пальцев, а затем образуется n. cutaneus dorsalis medialis, соединяющийся с промежуточным дорсальным кожным нервом на голени.

На голени поверхностный малоберцовый нерв располагается между длинной и короткой малоберцовыми мышцами, обеспечивая их двигательной и чувствительной иннервацией.

В верхней части голени он находится между передней и задней головками длинной малоберцовой мышцы, соединяясь с общим малоберцовым нервом.

5. Глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus) смешанный. Первоначально располагается под m. peroneus longus, а на уровне верхней трети голени отклоняется медиально, прободает длинный разгибатель пальцев, образуя общий сосудисто-нервный пучок с передней большеберцовой артерией и веной. Сосудисто-нервный пучок передней поверхности голени располагается между передней большеберцовой мышцей и длинными разгибателями пальцев. Иннервирует все передние мышцы голени.

Рецепторы глубокого малоберцового нерва находятся в коже I межпальцевого промежутка. От них формируются два дорсальных межпальцевых нерва, лежащих под коротким разгибателем I пальца. К дорсальным пальцевым нервам присоединяются чувствительные волокна от рецепторов межплюсневых, предплюсно-плюсневых и голеностопного суставов. Поднявшись на голень, дорсальные пальцевые нервы входят в глубокий малоберцовый нерв.

Крестцовое сплетение, plexus sacralis , образовано передними ветвями V поясничного (Lv), верхних четырех крестцовых (Si-Siv) и части передней ветви IV поясничного (Lfv ) спинно­мозговых нервов. Передняя ветвь V поясничного спинномозго­вого нерва, а также присоединяющаяся к нему часть передней ветви IV поясничного нерва образует пояснйчно-крестцовый ствол, truncus lumbosacralis . Он спускается в полость малого таза и на передней поверхности грушевидной мышцы соединя­ется с передними ветвями I, II, III и IV крестцовых спинномоз­говых нервов. В целом крестцовое сплетение по форме напоми­нает треугольник, основание которого находится у тазовых крест­цовых отверстий, а вершина - у нижнего края большого седа­лищного отверстия, через которое из полости таза выходят наи­более крупные ветви этого сплетения. Крестцовое сплетение на­ходится между двумя соединительнотканными пластинками. Сза­ди от сплетения лежит фасция грушевидной мышцы, а впереди - верхняя тазовая фасция.

Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длин­ные. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свобод­ной части конечности (рис. 190).

Короткие ветви крестцового сплетения. К коротким ветвям крестцового сплетения относятся внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные нервы, а также половой нерв.

Первые три нерва:

1. N. {musculi obturatdrii interni] obtura-torius internus (Liv-Si);

2. N. piriformis (Si-Sn);

3. N . musculi quadrdti femoris (Li-Siv), направляются к од­ноименным мышцам через подгрушевидное отверстие.

4Верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior (Liv-Lv, Si), выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие вместе с верхней ягодичной артерией и рядом с одно­именной веной в ягодичную область, где проходит между малой и средней ягодичными мышцами (рис. 191). Иннервирует сред­нюю и малую ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.

5Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior (Lv, Si-Sn), является наиболее длинным нервом среди коротких ветвей крестцового сплетения. Из полости таза этот нерв выходит через подгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией и рядом с веной, седалищным нервом, задним кожным нервом бедра, половым нервом. Ветви нижнего ягодичного нерва на­правляются к большой ягодичной мышце.

6. Половой нерв, п. pudendus (Si-Siv), покидает по­лость таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седа­лищную ость и через малое седалищное отверстие входит в се-далищно-прямокишечную ямку. В седалищно-прямокишечной ямке этот нерв ложится на латеральную ее стенку, идет вперед в толще фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мыш­цу, и делится на конечные ветви.

В седалищно-прямокишечной ямке от полового нерва отходят: нижние прямокишечные нервы, пп. reddles inferiores , направ­ляющиеся к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже в области заднего прохода; промежностные нервы, nn . perineales , которые иннервируют mm. ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversi perinei (superficialis et profundus), кожу промежно­сти, а также кожу задней поверхности мошонки у мужчин - задние мошоночные нервы, nn . scrotdles posteriores , или больших половых губ - задние губные нервы, nn . labiates posteriores , у женщин. Конечная ветвь полового нерва - дорсальный нерв полового члена (клитора), п. dorsalis penis (clitoridis ) , вместе с дорсальной артерией полового члена (клитора) проходит через мочеполовую диафрагму и следует к половому члену (клитору). Этот нерв отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большим и малым половым губам у женщин, а также ветви к глубокой попе­речной мышце промежности и сфинктеру уретры.

Длинные ветви крестцового сплетения. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

1 Задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior (Si-Sin), является чувствительной ветвью крестцового сплетения. Выйдя из полости таза через подгрушевидное отвер­стие, нерв направляется вниз и выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы примерно на середине расстояния между большим вертелом и седалищным бугром. На бедре нерв располагается под широкой фасцией, в борозде между полусухо­жильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви прободают фас­цию и разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бед­ра вплоть до подколенной ямки.

У нижнего края большой ягодичной мышцы от заднего кож­ного нерва бедра отходят нижние нервы ягодиц, пп. [гг.] clunium inferiores , которые огибают край этой мышцы и иннервируют кожу ягодичной области. Промежностные ветви, rr . perineales , направляются к коже промежности.

2 Седалищный нерв, п. ischiadicus (Liv - Lv), (Si-Sin), является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов, которые как бы продолжаются в седалищный нерв. В ягодичную область из полости таза седа­лищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Далее он направляется вниз вначале под большую ягодичную мышцу, за­тем между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь - большеберцовый нерв, п. tibialis , и более тонкую лате­ральную ветвь - общий малоберцовый нерв, п. peroneus [ fibu - Idris ] communis (рис. 192). Нередко деление седалищного нерва на две конечные ветви происходит в верхней трети бедра или даже непосредственно у крестцового сплетения, а иногда в под­коленной ямке.

В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной и близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полу­перепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.

Передние ветви спинномозговых (крестцовых) нервов (1>5, 81-3, частично Ьа и 84) выходят через передние крестцовые отверстия (пятый крестцовый нерв выходит через Ыашз засгаНз) и, располагаясь на передней поверхности грушевидной мышцы, образуют крестцовое сплетение (нередко поясничное и крест­цовое сплетение объединяют и обозначают как пояснично-кре- стцовое сплетение).

Нервы сплетения выходят через большое седалищное отверстие.

Из крестцового сплетения выходят следующие нервы:

1) гапп тизси1агез, мышечные ветви; 2) п. ^Ыеиз зирегюг, верхний ягодичный нерв; 3) п. §1и1еиз 1пГегюг, нижний ягодичный нерв; 4) п. си1апеиз Гетопз ро§(егюг, задний кожный нерв бедра; 5) п. 1зсЫасИси5, седалищный нерв.

Поражение нервов крестцового сплетения. Короткие ветви крестцового сплетения - мышечные ветви (п. оЫига1огшз Ыегпиз, п. ршГогпнз, п. циайгаШз Гетопз и др.) иннервируют следующие мышцы: 1) т. риУЪптз, грушевидная мышца; 2) т. оЬшгаЮг Ыетиз, внутренняя запирательная мышца; 3) ш. ^иас^^аI:и5 Гетопз, квадратная мышца бедра;

4) т. &етеШ, мышцы-близнецы (верхняя и нижняя).

Все эти мышцы ротируют бедро кнаружи.

Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы (т. екйеиз теёшз, т. ^Ыеиз ттипиз), мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра (т. (епзог Газаае 1а*ае). Ягодичные мышцы отводят бедро, а последняя - напрягает фасцию и способствует сгибанию и ротации бедра внутрь.

При поражении верхнего ягодичного нерва затруднено отведение бедра, частично - ротация бедра внутрь (в таких случаях конечность умеренно ротирована кнаружи). При двустороннем поражении во время ходьбы наблюдается переваливание с боку на бок («утиная походка»).

Нижний ягодичный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу (т. ёкйеиз тахипиз), которая разгибает бедро и вращает его кнаружи, а при фиксированном бедре - отклоняет таз назад.

Поражение нерва приводит к нарушению разгибания бедра. В поясничном отделе наблюдается усиление лордоза (из-за наклона таза вперед). Затруднены подъем по лестнице, бег, прыжки, вставание из положения сидя.

Задний кожный нерв бедра образует несколько ветвей (пп. с1ишшп тГепогез, нижние нервы ягодиц; п. сктшт тГепог тесНаНз, нижний внутренний нерв ягодиц; гапи реппеа1ез, промежностные ветви; гапи си1апе1 Гетопз роз(;епоге5, задние кожные ветви бедра), которые иннервируют кожу соответ­ственно нижней и нижнемедиальной частей ягодицы, промеж­ности и наружной части мошонки (больших половых губ), задней поверхности бедра и верхней части голени.

Поражение заднего кожного нерва бедра возможно при спазме грушевидной мышцы, ранениях, травмах. Клинически определяются боли, парестезии, онемения в ягодичной области, промежности, по задней поверхности бедра.

Седалищный нерв - самый мощный нерв, формируется из передних ветвей Ь4-8з, покидает полость малого таза обычно через подгрушевидное отверстие. Так как нерв расположен между грушевидной мышцей и плотной крестцово-остистой связкой, он легко сдавливается. По выходе из подгрушевидного отверстия нерв располагается по средней линии между седалищным бугром и большим вертелом бедра. На бедре нерв прикрыт мышцами, сгибающими голень. На уровне подколенной ямки он делится на две крупные ветви - большеберцовый и малоберцовый нервы (нередко деление седалищного нерва происходит на бедре или даже вблизи крестцового сплетения).

В области бедра (до разделения на две ветви) седалищный нерв отдает мышечные ветви для иннервации следующих мышц: 1) т. зепитетЪгапозиз, полуперепончатая мышца;

2) т. зеткешИпозиз, полусухожильная мышца; 3) т. асккюЮг та^пиз, большая приводящая мышца, сгибательная часть;

4) т. Ысерз Гетопз, двуглавая мышца бедра (длинная головка иннервируется 81-2, п. йЫаНз, а короткая -1.4-81 п. регопеиз соттишз). Все эти мышцы осуществляют сгибание в коленном суставе (первые две также слегка ротируют голень внутрь, а последняя -наружу). Поскольку ветви к этим мышцам часто отходят высоко, в ягодичной области, то не только при поражении большеберцового или малоберцового нервов, но и при поражении седалищного нерва сгибание голени может не нарушаться.

Большеберцовый нерв, п. пЫаИз, проходит в средней части подколенной ямки, ложится между головками икроножной мышцы и спускается к медиальной лодыжке голени, где проходит у ее заднего края на подошву; на внутренней стороне пяточной кости делится на конечные ветви - внутренний (п. р1ап(апз шесИаНз) и наружный (п. р1ап(апз 1а1егаНз) подо­швенные нервы. Ветвями внутреннего подошвенного нерва являются: 1) мышечные ветви, галл шизоПагез; 2) собственно подошвенный нерв пальцев, п. с%каНз р1ап(апз ргоргшз;

3) общие подошвенные нервы пальцев, пп. сЦ^какз р1ап(агез соттипез. Наружный подошвенный нерв делится на глубокую и поверхностную ветви.

На уровне голеностопного сустава большеберцовый нерв и его конечные ветви - внутренний и наружный подошвенные нервы (вместе с сосудами) - располагаются в жестком остео- фиброзном туннеле - тарзальном канале, образованном костно­суставной поверхностью и кольцевой связкой с сухожилиями ряда мышц. Указанная локализация является местом частого формирования компрессионно-ишемического синдрома.

Большеберцовый нерв отдает следующие ветви: 1) гагш шизси1агез; 2) п. си(апеиз зигае теШаИз (внутренний кожный нерв голени); 3) гапн са1сапе1 теШакз (внутренние пяточные ветви).

Внутренний кожный нерв голени отделяется от больше­берцового довольно высоко -в подколенной ямке -и развет­вляется в коже задней поверхности голени. В нижней трети голени он анастомозирует с наружным нервом голени (п. си1апеиз зигае ЫегаНз), ветвью малоберцового нерва, образуя икроножный нерв (п. зигаНз). Последний спускается вдоль латерального края пяточного сухожилия, огибает сзади наруж­ную лодыжку, отдавая наружные пяточные ветви (гали са1сапе1 ЫегаНз), иннервирующие кожу латеральной части пятки. Конечная ветвь икроножного нерва - наружный тыльный кожный нерв (п. си1апеиз ёогзаНз 1а1егаИз), который разветв­ляется в коже латеральной части стопы и V пальца.

Внутренние пяточные нервы отделяются от большеберцо­вого на уровне внутренней лодыжки и обеспечивают кожную иннервацию заднемедиальной части пятки и подошвы.

Мышцы, иннервируемые большеберцовым нервом:

1) т. 1псерз зигае, трехглавая мышца голени, которая состоит из двух мышц,- т. еаз1:госпетш5, икроножная мышца (сгибает голень и стопу); т. зо1еиз, камбаловидная мышца (сгибает стопу); 2) т. р1атапз, подошвенная мышца (сгибает стопу);

3) т. рорШеиз, подколенная мышца (сгибает голень и ротирует ее внутрь); 4) т. пЫаНз роз1епог, задняя большеберцовая мышца (приподнимает внутренний край стопы - супинирует стопу); 5) т. йехог (Н^кошт кт^из, длинный сгибатель пальцев (сгибает ногтевые фаланги II-V пальцев); 6) т. йехог Ьа11ис18 1оп&115, длинный сгибатель большого пальца (сгибает I палец).

Все эти мышцы иннервируются мышечными ветвями большеберцового нерва, которые отходят на голени.

Мышечные ветви внутреннего подошвенного нерва иннер­вируют следующие мышцы: 1) т. йехог (Ц^котт Ьгеу15, короткий сгибатель пальцев (сгибание средних фаланг И-V пальцев); 2) т. йехог Ьа11ис15 Ьге\15, короткий сгибатель большого пальца (сгибает I палец совместно с ветвью наружного подошвенного нерва); 3) т. аМисЮг Ьа11ис15, мышца, отводящая большой палец (отводит I палец, сгибает его в плюснефаланговом суставе). Кожные ветви внутреннего подо­швенного нерва разветвляются в коже медиальной и подо­швенной поверхностей большого пальца (собственно подошвен­ный нерв пальцев) и первых трех межпальцевых промежутков (общие подошвенные нервы пальцев).

Мышечные ветви и глубокая ветвь наружного подошвенного нерва обеспечивают иннервацию следующих мышц: 1) т. ^иа- (1га(из р1ап(ае, квадратная мышца подошвы (сгибает пальцы);

2) т. аМисЮг (Н^Ш ^и^т^, мышца, отводящая V палец (отводит и сгибает V палец); 3) т. а(1(1ис1ог Ьа11ис15, мышца, приводящая большой палец (приводит и сгибает I палец); 4) т. йехог

Ьге\15, короткий сгибатель V пальца (сгибает и отводит V палец); 5) т. орропепз И&И ^ит^^, мышца, противопоставляющая V палец (тянет V палец к середине подошвы и вниз); 6) тт. 1итЬпса1ез, червеобразные мышцы (сгибают основную и разгибают средние и ногтевые фаланги IV-V пальцев; обеспечивает эти функции II-III пальцев внутренний подошвенный нерв); 7) тт. т1егоззе1, межкостные мышцы - подошвенные и тыльные (сгибают основные и разгибают средние и ногтевые фаланги, отводят и приводят пальцы). Поверхностная ветвь наружного подошвенного нерва обеспечивает кожную иннервацию латеральной части стопы,

V и латеральной части IV пальца на подошвенной стороне (пп. сИрЫез р1ап1аге5 ргорги - концевые нервы поверхностной ветви).

Таким образом, моторная функция большеберцового нерва включает сгибание стопы (частично голени) и ее ротацию внутрь, сгибание пальцев, разгибание в межфаланговых суставах, сведение и разведение пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу задней поверхности голени, наружный край стопы (совместно с малоберцовым нервом), подошву и подошвенную поверхность пальцев, тыльную поверхность концевых фаланг пальцев.

Поражение большеберцового нерва на раз­ных уровнях. Поражение большеберцового нерва на уровне подколенной ямки приводит к нарушению сгибания стопы и пальцев, ротации стопы внутрь, разведения и приведения пальцев, расстройству чувствительности на задней поверхности голени, подошве, подошвенной поверхности пальцев, тыльной поверхно­сти дистальных фаланг. Суставно-мышечное чувство обычно сохранено. Атрофируются мышцы голени (задняя группа) и стопы (углубленный свод стопы, западение межплюсневых промежутков). Стопа находится в положении разгибания, пальцы принимают «когтистое» положение, формируется пяточная стопа (рез сакапеиз).

Походка затруднена, при ходьбе пациенты становятся на пятку, не могут встать на носки. Утрачивается рефлекс с пяточного сухожилия и подошвенный рефлекс.

Повреждение большеберцового нерва часто влечет за собой развитие вазомоторных, секреторных, трофических расстройств. Частичное поражение большеберцового нерва, как и срединного и седалищного, часто сопровождается формированием каузал- гического синдрома.

При поражении большеберцового нерва ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев, внутреннего кожного нерва голени парализованными будут только мелкие мышцы стопы, расстройства чувствительности ограничиваются стопой.

Поражение нерва на уровне голеностопного сустава (син­дром тарзального канала) проявляется прежде всего болями, парестезиями, чувством онемения в подошвенной части стопы и пальцев. Обычно эти явления усиливаются во время ходьбы («перемежающаяся хромота»). Возможны снижение чувстви­тельности по подошвенной поверхности и парез мелких мышц стопы (с формированием «когтистой лапы»). Перкуссия и пальпация между пяточным сухожилием и внутренней лодыж­кой, пронация стопы провоцируют боли и парестезии в подошве. Компрессия нерва в плюсневом канале обычно опосредуется травмой голеностопного сустава, отеком, гемато­мой; встречается идиопатический тарзальный синдром.

Общие подошвенные пальцевые нервы проходят под глубокой поперечной плюсневой связкой, что может приводить к их компрессии при функциональной или органической деформации стопы (ношение тесной обуви на высоком каблуке, длительная работа на корточках) - развивается невропатия общих подошвен­ных пальцевых нервов (невралгия Мортона). Клинически заболевание проявляется жгучей приступообразной болью в области подошвенной поверхности плюсневых костей (на первых этапах -при ходьбе, позже боли возникают спонтанно, часто ночью). Возможна гипестезия в дистальных фалангах.

Для дифференциации поражения нерва и его ветвей от радикулярного синдрома анализируют вертеброгенные симп­томы, характер распространения болей, зоны расстройств чувствительности. Следует иметь в виду, что возможна одновременная компрессия корешка и нервного ствола, образуемого этим корешком (синдром двойного аксоплазма- тического сдавления).

Малоберцовый нерв, п. регопеиз. Общий малоберцовый нерв (п. регопеиз соштишз) проходит в латеральной части подко­ленной ямки по направлению к шейке малоберцовой кости. Здесь нерв плотно прилежит к кости, а над ним располагается фиброзная лента длинной малоберцовой мышцы. На этом уровне нерв легко подвергается компрессии. В подколенной ямке от ствола нерва отделяется наружный кожный нерв икроножной мышцы (п. сШапеиз зигае 1а1егаИз), иннервирую­щий кожу наружнозадней поверхности голени. В нижней трети голени он анастомозирует с кожным медиальным нервом голени (ветвь большеберцового нерва), образуя икроножный нерв.

Вблизи шейки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв делится на две ветви: поверхностный (п. регопеиз

зирегйааНз) и глубокий (п. регопеиз ргоГипйиз) малоберцовые нервы.

Поверхностный малоберцовый нерв спускается вниз по передней поверхности голени, отдавая мышечные ветви к т. регопеиз кт^из и т. регопеиз ЬгеУ13. В средней трети голени нерв выходит под кожу и делится на конечные ветви - медиальный (п. си*апеиз ёогзаНз тесИаИз) и промежуточный (п. си(апеиз йогзаНз иПегтесИиз) тыльные кожные нервы. Две веточки (медиальная и латеральная) медиального нерва обеспечивают иннервацию кожи медиального края стопы и I пальца, тыльной поверхности обращенных друг к другу половин II-III пальцев. Промежуточный нерв иннервирует кожу голени и тыла стопы, а конечные веточки (медиальная и латеральная) - тыльные поверхности обращенных друг к другу половин III-IV и IV-V пальцев, анастомозируя с икроножным нервом.

Глубокий малоберцовый нерв прободает длинную малобер­цовую мышцу и переднюю межмышечную перегородку, проникая в переднюю область голени, спускается вниз, отдавая ветви к мышцам (т. йЫаНз ап1епог, т. ех1епзог (И^когит 1оп§из, т. ех1епзог Ьа11ис13 1оп§из, т. ех1епзог (Н^когит Ъге\тз, т. ех1епзог Ьа11ис1з Ъге\аз). При переходе на тыл стопы глубокий малоберцовый нерв располагается под связками разгибателей, вследствие чего он может быть сдавлен на этом уровне. На стопе нерв делится на две ветви: наружная иннервирует короткие разгибатели пальцев, а внутренняя - кожу обращен­ных друг к другу поверхностей I-II пальцев.

Мышцы, иннервируемые поверхностным малоберцовым нервом: 1) т. регопеиз 1оп^и$, длинная малоберцовая мышца;

2) т. регопеиз Ьгеу1з, короткая малоберцовая мышца. Обе мышцы поднимают наружный край стопы (ротируют стопу) и разгибают стопу.

Мышцы, иннервируемые глубоким малоберцовым нервом: 1) т. йЫаКз ап1епог, передняя большеберцовая мышца (раз­гибает стопу, частично супинирует ее); 2) т. ех*епзог (И^когит 1опеиз, длинный разгибатель пальцев (разгибает II-V пальцы, стопу, участвует в пронации стопы); 3) т. ех1епзог Ьа11ис1з кт^из, длинный разгибатель большого пальца (разгибает I палец и стопу, участвует в супинации стопы); 4) т. ех1епзог (И^котт Ьге\аз, короткий разгибатель пальцев (разгибает И-IV пальцы); 5) т. ех1епзог ЬаПиаз Ьге\аз, короткий разгибатель большого пальца.

Следовательно, двигательная функция общего малоберцового нерва включает разгибание стопы, разгибание пальцев, отведение стопы и приподнимание ее наружного края (пронация). Зоны чувствительной иннервации нерва - заднебоковая поверхность голени, тыльная поверхность стопы и пальцев (кроме дистальных фаланг), латеральный край стопы (совместно с большеберцовым). Суставно-мышечное чувство обычно не нарушено. Рефлекс с пяточного сухожилия сохраняется. Выраженные боли и значимые вегетативно-трофические расстройства не характерны.

Симптомы поражения малоберцового нерва на разных уровнях. При поражении общего малоберцо­вого нерва невозможны разгибание стопы и пальцев, отведение и ротация стопы. Стопа отвисает и повернута внутрь, пальцы согнуты в пястно-фаланговых суставах. Такая стопа называется рез е^и^по уагиз («конская стопа»). При ходьбе пациент высоко поднимает ногу, при опускании ее сначала пола касаются пальцы, затем -вся подошва («петушиная походка»). Опреде­ляется атрофия мышц по передненаружной поверхности голени. Расстройства чувствительности охватывают наружную поверх­ность голени и тыл стопы.

Обычно подобный синдром развивается при поражении на уровне подколенной ямки или у головки малоберцовой кости (верхний туннельный синдром малоберцового нерва). Это происходит, в частности, при травме голеностопного сустава с подворачиванием стопы внутрь (и ее сгибанием), при сдавлении гипсовой повязкой. Широко распространен вариант развития компрессионной невропатии малоберцового нерва при длитель­ном пребывании в определенном положении - на корточках, нога на ногу (посадка и сбор овощей, фруктов, ягод, циклевка паркета, укладка труб и асфальта, работа манекенщиц, швей и др.) - синдром Гийена -де Сеза - Блондена-Вальтера, впервые в отечественной литературе больные с этим синдромом описаны нами [Акимов ГА. и др., 1984].

Главная » Компоненты » Антропология: дух - душа - тело - среда человека,или Пневмапсихосоматология человека. Крестцовое сплетение, plexus sacralis